Traitement du diabète non insulino-dépendant, diabète type 2 ou DNID

Principe

Les principes généraux

• Le but est de faire en sorte que la glycémie ne monte pas au delà de certaines limites. En effet, à chaque fois où la glycémie dépasse certains seuils, ce sont les organes cibles (rein, oeil, coeur, peau et nerfs) qui souffrent. La répétition de ces "agressions glycémiques", finit à la longue par user l'organisme et être responsable des complications du diabète . Le moyen d'avoir une vision rétrospective sur 3 mois est le dosage de l'[hémoglobine glyquée{D=HbA1c}] (HbA1c). C'est cet examen qui est en quelque sorte le baromètre pour guider l'évolution du traitement.
• On essaye, sur une période de 3 mois, de contrôler le diabète par une alimentation adaptée au diabétique associée à une activité physique modérée. Si cela ne s'avère pas suffisant, on passe aux médicaments antidiabétiques , en essayant de les limiter. Moins on parvient à contrôler le diabète, plus ce sera l'escalade sur le nombre de médicaments (mono, puis bi, voire trithérapie). Si malgré tout cela le diabète ne peut être contrôlé, on passe à l'insuline en injections avec tout l'inconfort qu'elle représente.
• Mais à côté de cela, il faut comprendre que le diabète, qui est une maladie au long cours, est en elle-même un facteur de risque cardio-vasculaire , et que tous les facteurs de risque (cholestérol en excès, hypertension) se renforcent les uns les autres. Traiter seulement le diabète n'a donc aucun sens s'il y a plusieurs facteurs de risque. D'où la nécessité de traiter l'hypertension artérielle et les dyslipidémies . Cela se soigne là aussi par une alimentation adaptée (pauvre en graisses animales, peu salée, etc.). Il y a donc là aussi une contrainte alimentaire importante que la personne diabétique doit prendre en compte afin de limiter le recours aux médicaments contre l'hypertension et les dyslipidémies.
• Il y a donc dans la prise en charge du diabète, une prise en charge globale qui est faite à la fois par le médecin et par la personne elle-même. Elle n'est pas "responsable" de sa maladie, mais elle est le meilleur guetteur et observateur. D'où sa participation active.
• Enfin, le suivi régulier fait partie de la stratégie de traitement. Ce qui impose là encore la coopération entière de la personne diabétique.
  

Le traitement

D'une manière générale

• Il consiste dans un premier temps au respect de mesures hygiénodiététiques simples sur une période de 3 à 6 mois:

1. Modification alimentaire pour une alimentation variée et équilibrée: il ne s'agit pas d'un régime avec une restriction calorique draconienne, une perte de poids de 4 à 5 kg est le plus souvent suffisante pour rétablir une glycémie normale. De manière générale, il ne faut pas grignoter entre les repas, il est préférable d'éviter les sucre rapides qui sont à l'origine de pics glycémiques dans le sang (sodas, jus de fruits, gâteaux, pâtisseries), de consommer des sucres lents en quantité raisonnable (féculents, riz, pâtes, pommes de terres...) et d'éviter les aliments riches en graisses saturées (beurre, fromages, charcuterie, fritures....). Il est inutile d'exiger d'un patient de se priver totalement, car une telle restriction ne peut perdurer sur le long terme. Il s'agit d'une modification des habitudes alimentaires qui doit s'inscrire et durer au quotidien.
2. Pratique d'un activité physique régulière: il est recommander de pratiquer minimum 30mn de marche 3 fois par semaine.Souvent il suffit de changer ses habitudes en préférant l'escalier plutôt que l'ascenseur, en se déplaçant à pied plutôt que systématiquement en voiture ou transport en commun.
   

• En cas d'échec ou de non correction des chiffres de glycémie, le médecin proposera à la personne un traitement à base de médicaments antidiabétiques à prendre en comprimés.

• Dans les cas extrêmes et souvent avancés, l'utilisation l'insuline en injection peut s'avérer nécessaire.

Les médicaments anti-diabétiques oraux

Ces médicaments peuvent être utilisés seuls ou en association avec d'autres antidiabétiques. Certaines classes de médicaments sont d'office associés dans un même comprimé pour optimiser l'efficacité du traitement.

On dénombre 3 groupes de médicaments antidiabétiques :

• Les médicaments de l'insulinorésistance: les biguanides

Ils agissent sur les récepteurs à l'insuline situés à la surface des cellules en favorisant l'entrée du sucre dans les cellules. Ainsi permettent-ils une meilleure utilisation du glucose par le foie essentiellement, mais aussi les muscles et le tissu graisseux.

• Les insulinosecréteurs:

1. Les sulfamides hypoglycémiants: ils agissent en stimulant la sécrétion d'insuline par le pancréas.
   
2. Les glinides: leur mécanisme d'action est proche des sulfamides hypoglycémiants par la stimulation de la sécrétion d'insuline, en revanche leur durée d'action est plus courte.
3. Les incrétines: analogues du GLP-1 (Glucagon Like Protein). Le GLP-1 permet d'inhiber la production de glucagon, hormone hyperglycémiante sécrétée par le pancréas. le GLP-1 est rapidement détruit (en moins de 2mn) par des enzymes appelées Dipeptidyl-peptidase IV (DPP-IV). La structure analogue a une meilleure résistance à l'action de ces enzyme et permet ainsi de contrôler plus longtemps la glycémie.
   
4. Les gliptines:ils inhibent d'action du DPP-IV, donc prolongent l'efficacité du GLP-1 sécrété par le tube digestif.

• Les inhibiteurs des alphaglucosidases:

Cette dernière classe de médicaments, ralentit la transformation des sucres complexes en sucre rapide et diminue le passage du sucre dans le sang.

Il va de soi que ces médicaments doivent être associés aux mesures hygiéno-diététiques de base mentionnées ci-dessus.

La stratégie de traitement

Prise en charge thérapeutique

• La stratégie est définie par le médecin traitant et/ou par le diabétologue. L'accompagnement par un diabétologue est de toute façon nécessaire dans les cas délicats (déséquilibre du diabète, survenue de complications, nécessité du passage à l'insuline.
• La prise en charge comprend "l'éducation du patient". Ce terme un peu professoral signifie que la personne qui n'est pas du domaine médical ou paramédical doit, pour gérer au mieux sa maladie être informée de tout ce qui la concerne. Pour cela les diététiciens, infirmières, podologues, et éducateurs médico-sportifs permettent à la personne de s'y retrouver dans cette maladie qui est complexe.
  
• Certaines associations type maison du diabète proposent des programmes éducatifs.
• Il existe également un suivi coordonné spécifique qui peut être proposé dans les réseaux de soins.

Tous ces professionnels permettent à la personne :

• de bien comprendre tous les enjeux de sa maladie
• de planifier son exercice physique et son alimentation
• de maîtriser les gestes d'autosurveillance et d'auto-traitement
• de dépister les signes d'alerte
• d'améliorer son cadre et ses conditions de vie
• de se tenir au courant des évolutions thérapeutiques
• de savoir reconnaître les signes des complications chroniques insidieuses (infections à répétition en particulier)
• de planifier les dépistages suivants
• d'aider le médecin dans la gestion du suivi
  

Traitement de l'hyperglycémie

La constatation d'un diabète de type 2, avec une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l entraîne la mise en place d'un régime durant 3-4 mois et de l'activité physique. A partir de là, un bilan est effectué qui donne 3 possibilités :

• L'HbA1c reste inférieure à 6,5%. Dans ce cas la stratégie est poursuivie, l'objectif étant de rester inférieur à 6,5%.
• L'HbA1C est comprise entre 6,5 % et 7 % malgré les règles hygiéno-diététiques : on passe aux antidiabétiques en monothérapie (un seul médicament) : soit la metformine soit les inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales (IAG) en cas d'intolérance ou de contre-indication. L'objectif est de maintenir une HbAC1 inférieure à 6,5%.
  
• L'HbA1C est comprise entre 6,5 % et 7 % malgré les règles hygiéno-diététiques et la monothérapie : le médecin évalue le bénéfice entre les risques de complications due au diabète et l'inconfort ressenti du régime. Si c'est supportable par la personne, la même stratégie est poursuivie. Si ce n'est pas le cas, on passe aux médicaments antidiabétiques en bithérapie (deux médicaments), avec pour objectif de ramener l'HbAC1 à 6,5%.
• L'HbA1C est comprise entre 6,5 % et 7 % malgré les règles hygiéno-diététiques et la bithérapie : il faut alors passer à la trithérapie (3 médicaments), ou bien envisager le passage à l'insuline avec de la metformine accompagnée le cas échéant avec un autre antidiabétique oral à part la glitazone. Le but est de ramener l'HbA1c en dessous de 7%.
  
• L'HbA1c est supérieure à 8%, malgré tout ce qui a été dit précédemment. Dans ce cas, le passage à l'insulinothérapie avec metformine et un autre antidiabétique oral sauf glitazone est inévitable. Le but est de ramener l'HbA1c en dessous de 7%.
  

Traitement contre le cholestérol

• Si la personne n'a pas de facteur de risque additionnel, que son diabète évolue depuis moins de 5 ans et qu'elle n'a pas d'atteinte de la rétine ni du rein, il suffit que le LDL cholestérol reste inférieur à 1,9 g/l.
• Si la personne a au plus 1 facteur de risque, son LDL cholestérol doit rester inférieur à 1,6 g/l.
• Si elle a 2 facteurs de risque ou plus, avec un diabète évoluant depuis moins de 10 ans, le LDL cholestérol doit rester inférieur à 1,3 g/l.
• Pour les cas au delà, qui témoignent d'un diabète ancien avec plusieurs facteurs de risque, le LDL doit rester inférieur à 1g/l. C'est le cas des personnes ayant des problèmes coronariens sévères ou des antécédents d'accident vasculaire cérébral , ou une artérite sévère, ou une insuffisance rénale importante.
  

Traitement contre les autres graisses

• un LDL cholestérol inférieur à 1 g/l, des triglycérides supérieurs à 2 g/let un HDL cholestérol inférieur à 0,4.
• des triglycérides supérieurs à 4 g/l.

Lutte contre l'hypertension

• L'objectif chez le diabétique est que la tension artérielle soit inférieure à 13/8 (au repos et pris dans les conditions correctes). Ces objectifs sont adaptés en fonction de l'état de la fonction cardiaque.
• Pour cela, outre les mesures hygiéno-diététiques contre l'hypertension, et un antihypertenseur (bêta bloquant, diurétiques thiazidique, inhibiteur des enzymes de conversion, antagonistes de la rénine angiotensine II, et inhibiteur calcique). L'association en bi, voire trithérapie n'est faite que progressivement en cas d'échec.

Prévention des thromboses

Contrôle du poids

• L'objectif est une IMC inférieure à 25, ou un tour de taille inférieur à 94 cm chez l'homme ou 80 cm chez la femme.
• Les règles hygiéno-diététiques sont obligatoires.
• Dans certains cas difficiles, les traitements médicamenteux par Orlistat ou Sibutramine peuvent être envisagés.

Sevrage tabagique

• Il est bien entendu plus que souhaitable, puisque le tabac est au même titre que le diabète un facteur de risque cardio-vasculaire.
• Le problème est que l'arrêt peut entraîner une augmentation de l'appétit et donc une prise de poids. Il faut donc une prise en charge conjointe par un tabacologue et un nutritionniste.

Traitement contre les infections

• Toutes les infections (cutanées et urinaires) doivent être systématiquement soignées sans attendre.

Vaccinations

• Le vaccin antigrippal et vaccin antipneumococcique sont conseillés.