Suivi des personnes infectées par le virus du SIDA

Objectifs du suivi

Le premier objectif est le contrôle de la charge virale qui est obtenu en France chez la majorité des personnes vivant avec le VIH (PVVIH).

Le dépistage des maladies opportunistes qui surviennent du fait de la baisse d'immunité et celle des maladies associées, comme les maladies cardiovasculaires et les cancers qui surviennent du fait du vieillissement de la population séropositive.

Il concerne aussi une prise en charge psychologique et sociale et une approche multidisciplinaire avec information sur les bonnes mesures hygiéno-diététiques, le dépistage et la prise en charge des addictions et le sevrage tabagique.

Le suivi associe le médecin traitant et un centre hospitalier spécialisé.
Le bilan de synthèse annuel optimise ce suivi.

Premier traitement antirétroviral

La charge virale doit être indétectable (< 50 copies ARN VIH /mL) en 6 mois.
Elle est mesurée après 1 mois, 2 mois et 6 mois de traitement.
Si elle persiste, il faut rechercher une mauvaise compliance, des effets secondaires ou une inadéquation des horaires de prise avec la vie de la personne qui peut entrainer un changement d'un médicament.
Dés la mise en place du traitement, la personne participe à des séances d'éducation thérapeutique et des consultations spécifiques d'observance pourront être proposées.

Suivi thérapeutique au long cours

Au cours de la première année une visite trimestrielle à l'hopital est effectuée en liaison avec le médecin traitant.
Le suivi biologique de la charge virale ( indétectable si< 50 copies/mL)et des lymphocytes CD4 se fait tous les 6 mois en cas de normalité (CD4 > 500/mm3)), plus souvent en fonction des résultats et des éventuelles comorbidités associées.
Lorsque charge virale est indétectable, le suivi se fait par un bilan annuel de synthèse à l'hopital.

Bilan annuel de synthèse hospitalière

Du fait de l'évolution vers la chronicité de l'infection par le VIH, du vieillissement de la population et de l'association fréquente des comorbidités, une synthèse annuelle à la fois clinique et biologique, le plus souvent en hopital de jour, permet de faire le point sur le traitement en cours.

Principe

Elle doit rechercher les maladies associées qui peuvent être liées aux effets secondaires des traitements antirétroviraux, au vieillissement de la population des personnes vivant avec le virus et aux facteurs de risque personnel.
Elle permet d'assurer une bonne gestion de l'infection et du traitement et de donner à nouveau toutes les informations sur les moyens de prévention du virus et des autres IST.
Il comprend un bilan social, diététique, une évaluation du statut vaccinal, l'aide au sevrage tabagique et aux autres addictions.
Ce bilan est effectué systématiquement chez toute PVVIH mais tout particulièrement les personnes ayant plus de 50 ans, moins de 500 CD4/mm3 ou des antécédents d'immunodépression sévère.

Bilan clinique et biologique

Dépistage des hépatites virales (près de 30 % des patients infectés par le VIH sont chroniquement co-infectés par un ou des virus des hépatites), de la syphilis et des autres infections sexuellement transmissibles IST avec examen gynécologique annuel, prise en charge de toutes les infections HPV et examen proctologique chez tous les homosexuels.

Recherche d'un syndrome métabolique des anomalies lipidiques, le diabète et d'une lipodystrophie (modification de la répartition du tissu adipeux dans le corps), de facteur de risque de maladies cardiovasculaires, d'insuffisance rénale, de maladies du foie en sachant que la coïnfection par le virus de l'hépatite B ou C est très fréquemment associée,

Dépistage d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de cancers du poumon et d'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), de troubles psychiques qui sont plus fréquents que dans la population générale en particulier les épisodes dépressifs.

Cancer

Il y une augmentation du risque de cancer les PVVIH du fait de la réplication du VIH, de l'immunodépression, de l'exposition à des virus oncogènes (HPV, VHB, VHC, EBV) et de la forte consommation de toxiques (tabac, alcool, cannabis).
Leur prévention passe par la prise en charge de tous ces facteurs de risque.
Les cancers sont la première cause de décès des PVVIH.
Les plus fréquents par rapport à la population générale sont ceux qui sont classant Sida c'est à dire les cancers induits par des virus (Lymphome et EBV, maladie de Kaposi et HHV8, cancer du col utérin et HPV).
Sont aussi plus fréquents les cancers de l'anus, la maladie de Hodgkin et les cancers liés au tabac (poumons, cancers ORL) et aux co-infections virales (cancers du foie liés au VHB et VHC et ceux de la vulve, du vagin et du pénis liés aux HPV) et les cancers cutanés.

Les infections opportunistes

Elles surviennent dans certaines circonstances: prise en charge tardive de l'infection à VIH, patients en rupture d'observance thérapeutique, échecs de prise en charge par le traitement antirétroviral ou du traitement préventif des infections opportunistes.
Elles peuvent être révélatrices d'une infection par le VIH, en particulier chez les personnes de pays où le virus est endémique.
Les pathologies infectieuses les plus fréquentes sont les pneumopathies bactériennes et la syphilis.
En France, par ordre décroissant ce sont la syphilis, les pneumopathies bactériennes, la pneumocystose pulmonaire, la tuberculose, les infections à CMV, la candidose œsophagienne, la toxoplasmose.
En France 30% des patients séropositifs nouvellement diagnostiqués en 2010 l'étaient à un stade avancé de la maladie avec des CD4 <200/mm3 et/ou un stade Sida.
Dans les pays développés, la tuberculose et la pneumocystose pulmonaire sont les infections opportunistes les plus fréquentes.
Au niveau mondial, ce sont la tuberculose, la cryptococcose.

Vaccinations

Les vaccins font partie de la prise en charge des patients car ils préviennent la survenue de certaines maladies infectieuses.

Vaccins systématiquement recommandés

Diphtérie, Tétanos, Polio,

Vaccin contre le pneumocoque,

Vaccin inactivé contre la grippe,

Vaccin de l'hépatite B.

Vaccins à discuter

Ils seront prescrits en fonction des circonstances et l'état d'immunité de la personne.

Vaccin contre l"hépatite A,

Vaccin contre la varicelle et le zona,

Vaccin contre la rougeole, Oreillon, Rubéole,

Vaccin contre la fièvre jaune en cas de voyage.

Reference

Prise en charge médicale des Personnes vivant avec le VIH recommandations du groupe d'experts. Rapport 2013
sous la direction du Pr Philippe Morlat et sous l'égide du cns et de l'anrshttp://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Morlat_2013_Mise_en_ligne.pdf