Femmes et sida (VIH)

Point de départ

Le Sida, infection à VIH, chez la femme présente quelques spécificités dans le domaine de la contraception, de la conception d'un enfant, de la grossesse et de l'allaitement. 34 millions de personnes sont infectées par le virus du sida dans le monde dont 56% de femmes.
La principale recommandation du rapport d'expert de septembre 2013 recommande un traitement anti-VIH à toute personne découvrant sa séropositivité ce qui permet de diminuer de 96% le risque de transmission au conjoint.

Les chiffres en France

En 2010 selon les données publiées en 2013,
149 900 personnes sont infectées par le VIH, 111 500 sont prises en charge, 9 600 étaient diagnostiquées mais non prises en charge, 28 800 ignoraient leur statut et 6 100 nouveaux cas ont été diagnostiqué en 2011.
Le taux de contamination pour les femmes françaises est de 4/100 000 et de 54/100 000 pour les femmes étrangères.
Le pourcentage de femmes contaminées baisse proportionnellement à celui des hommes contrairement à ce qui se passe dans le reste du monde.
Au moment du diagnostic 15% des femmes ont plus de 50 ans.

Mode de contamination

97% des femmes de moins de 25 ans ont été contaminées par des rapports hétérosexuels.
Tout âge confondu 42% l'ont été avec un partenaire stable et seulement 6% étaient au courant de la séropositivité de leur conjoint.
Au cours des rapports hétérosexuels, la transmission du virus de l'homme vers la femme est 2 à 4 fois plus de chance de se produire que dans le sens femme vers l'homme du fait de la plus grande surface vaginale et de la fragilité de sa muqueuse. Ce qui est encore plus vrai chez les jeunes filles.
Dans les couples hétérosexuels discordants (un seul des deux est séropositif), si la charge virale est inférieure à 200 copies /mL depuis plus de 12 mois, le risque de transmission du VIH est inférieur à 1%.
En cas d'infection sexuellement transmissibles chez l'un des deux partenaires, le risque de transmission du VIH est multiplié par 10.
Les risques de transmission sont augmentés chez la femme pendant les règles, la grossesse, l'allaitement et les suites de couche et la ménopause.

Intérêt du traitement précoce

La principale recommandation du rapport d'expert de septembre 2013 recommande un traitement anti-VIH à toute personne découvrant sa séropositivité.
Il n'y a pas de bénéfice clinique prouvé pour le patient mais une diminution du risque de transmission au conjoint de 96%.
Chez l'homme, les traitements diminuent l'infectivité du sperme. Si la charge virale dans le sang est indétectable, le VIH est absent du sperme ce qui permet une fécondation naturelle si elle est contrôlée depuis au moins 6 mois et en l'absence d'infection.
En 2010, 52% des patients infectés avaient une charge contrôlée.

Suivi gynécologique

Un examen annuel est recommandé avec à chaque fois frottis cervico-utérin à la recherche d'une infection au papillomavirus (HPV).

Contraception

Les femmes infectées par le virus peuvent utiliser les mêmes contraceptifs que les autres femmes en respectant leurs contre-indications respectives.

Stérilet

Le stérilet au cuivre ou à la progestérone (Mirena) est la contraception recommandée avec l'utilisation de préservatif systématique à tous les rapports pour éviter tous les risques d'infection..

Pilule

La pilule ou contraception hormonale ne peut être prescrite qu'en respectant scrupuleusement ses contre indications car il existe un risque artériel thrombo-embolique augmenté chez les femmes séropositives.
Certaines molécules antivirales (efavirenz et néviparine) du fait de leur activité sur les enzymes diminuent l'efficacité des pilules.

Contraception d'urgence

La contraception d'urgence Norlevo (lévonorgestrel) doit être prise dans les 24 heures suivant le rapport (et non les 48h comme chez les autres femmes) et il est recommandé de prendre 2 comprimés au lieu d'1 en cas de traitement par les molécules sus citées. Ella One (ulipristal) prise dans les 5 jours à une efficacité entre 70 et 85%.
La pose d'un stérilet dans les 5 jours suivant le rapport est recommandée.

Désir d’enfant

Les chances de grossesse sont diminuées de 40% et elles surviennent dans un délai plus long.
Les techniques de PMA sont moins performantes.

Les couples désirant un enfant doivent bénéficier d'une consultation pré conceptionelle afin de déterminer:
si la conception peut être naturelle ou bénéficier d'une aide médicale à la procréation.
la date à laquelle il faudra commencer le traitement par les médicaments antirétrovitaux (ARV) afin de diminuer le risque de contamination maternofoetale. L'efficacité de ce traitement dépend de cette date et de l'efficacité obtenue mesurée par la quantité de virus présente dans le sang (charge virale).
la prise en charge obstétricale avec le mode d'accouchement.
En France, l'allaitement est toujours déconseillé.

Grossesse

20% des femmes séropositives le découvrent à l'occasion de la grossesse. La mise sous traitement commence alors à la 14 semaine d'aménorrhée.
Le but est d'obtenir grâce au traitement antirétroviral une charge virale indétectable au 3 ème trimestre de grossesse (36 semaine d'aménorrhée).
La transmission est inférieure à 1% grâce aux trithérapies. Il est inférieur à 0,1% si la femme a eu traitement efficace avant la grossesse et nul si la charge virale est indétectable avant la grossesse et pendant le premier trimestre.
L'accouchement peut se faire par les voies naturelles si la charge virale est indétectable à 30 semaines d'aménorrhée et si le nouveau né prends un traitement pendant 4 semaines.
Si ces conditions ne sont pas remplies, une césarienne est programmée avec perfusion d'antirétroviraux pendant l'accouchement et trithérapie chez le nourrisson.
Un suivi du nouveau né est nécessaire en centre spécialisé au moins pendant 2 ans.

Syndrome lipodystrophique

Ce syndrome se manifeste par une surcharge en graisse au niveau du tronc au dépends du visage, des fesses et des jambes. Il est du au traitement par ARV et évalué par les mesures en centimètres des différentes parties du corps.
Les femmes ont parfois l'impression d'être stigmatisées par cette nouvelle répartition des graisses ce qui peut parfois avoir des conséquences négatives sur le bon suivi de leur traitement.
Il leur est donc vivement recommandé d'avoir une bonne hygiène de vie avec une alimentation équilibrée et de faire du sport.
Cette lipodystrophie au niveau du visage peut être traitée par des mesures de comblements qui sont rembourséedans certaines conditions.
Ce nouveau métabolisme des graisses nécessite une surveillance particulière des facteurs de risque cardio vasculaires.

Ménopause

En France 15% des femmes infectées par le VIH ont plus de 40 ans. Il se pose donc pour elle le problème de la ménopause.
Par rapport aux femmes qui ne sont pas infectée, elle est plus précoce avec une majoration des symptômes, des risques cardio vasculaires et de ceux de fractures ostéoporotiques.
De plus le risque de contamination hétérosexuel est multiplié par 4 du fait de l'absence d'utilisation de préservatif.

Référence

Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH, Rapport 2013 sous la direction du Pr Philippe Morlat et sous l'égide du CNC et de l'ANRS :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Morlat_2013_Mise_en_ligne.pdf