Définition
- Les traitements du cancer de la prostate sont essentiellement la chirurgie, la radiothérapie, l'hormonothérapie, des techniques nouvelles (ultrasons, cryochirurgie) et ... l'abstention thérapeutique dans certains cas.
Les techniques
On dispose de diverses techniques :
- La chirurgie, consistant à retirer la totalité de la prostate, ce qu'on appelle la prostatectomie radicale. Cette intervention (ablation totale de la prostate) est réservée au sujet avant 70 ans. Celle-ci se fait en faisant une incision au dessus du pubis.
- D'autres techniques chirurgicales plus récentes utilisant la coelioscopie sont d'une moins grande utilisation et encore en évaluation.
- La radiothérapie . Celle-ci revêt plusieurs formes : radiothérapie externe conventionnelle, radiothérapie conformationnelle où le champ d'irradiation est plus limité, et la curiethérapie qu'on appelle aussi radiothérapie interstitielle. La radiothérapie externe de la prostate donne de bons résultats mais n'assure pas une suppression totale des cellules cancéreuses.
- On peut également détruire la tumeur grâce à diverses techniques récentes comme la cryochirurgie ou les ultrasons focalisés pour lesquelles on manque encore de recul.
- L'hormonothérapie est réservée à certains types de cancers. Elle est surtout utilisée dans le cas d'une intervention impossible (mauvais état général, métastases). Elle consiste au recours aux hormones hypophysaires LH et FSH qui bloquent la sécrétion d'hormone mâles dont le cancer est très friand).
- La curiethérapie était peu utilisée en raison de ses effets indésirables (brûlures) pour des résultats inférieurs à ceux de la radiothérapie. A présent il semble que les résultats soit bien meilleurs (80% de rémission). Elle consiste à déposer dans la prostate 70 petits grains d'iode 125 (iode radioactive) grâce à des aiguilles. Cela se fait sous anesthésie générale ou anesthésie locale . Les effets secondaires sont réduits et la sexualité conservée.
- La chimiothérapie n'est pratiquement pas utilisée en raison de sa très faible efficacité.
- On peut enfin envisager dans certains cas une simple surveillance.
XTraitement du cancer de la prostate en vidéo
Cancer de la prostate : traitement et prise en charge (3/3) Le professeur François Haab, chef de service urologie de l'hôpital Tenon à Paris, membre du conseil scientifique de l'Association Nationale des malades du Cancer de la Prostate (ANAMACAP) explique que les traitements du cancer de la prostate sont très compliqués et très changeants. Il s'agit de la chirurgie, de la radiothérapie et la curie thérapie. | 6 vidéos |
Dans le détail
La prostatectomie radicale
- C'est une méthode chirurgicale qui va retirer sous anesthésie générale la totalité de la prostate. Mais au cours de cette intervention, sont retirées également de petites structures avoisinantes : les vésicules séminales et les canaux déférents qui véhiculent le sperme depuis les testicules . La conséquence est une impossibilité future d'avoir des enfants. Par ailleurs certains nerfs commandant l'érection sont souvent atteints lors de l'intervention, ce qui entraîne un risque d'impuissance (41 à 80 % des personnes). Il faut également retirer parfois les ganglions avoisinants, et une partie du col de la vessie (là où se trouve le sphincter de la vessie).
- La conséquence est alors une incontinence urinaire qui touche de 7 à 25 % des personnes. Toutefois, il faut savoir que ces fonctions peuvent sinon revenir à la normale, du moins redevenir très acceptables 2 ans après l'intervention. Cette technique est surtout proposée aux sujets jeunes.
La radiothérapie externe
- Elle consiste à soumettre la prostate à des radiations ionisantes . Toutes les cellules cancéreuses sont atteintes, mais également les cellules saines. Toutefois, celles-ci ayant une meilleure capacité de récupération, la tumeur disparaît au profit des cellules normales. Cette technique se fait sans anesthésie car elle n'est pas douloureuse. Il faut plusieurs séances réparties sur quelques semaines.
- Un tatouage est effectué préalablement sur le ventre pour concentrer au mieux l'irradiation sur une zone précise repérée à l'avance.
Les séances durent 20 à 30 minutes, elles s'étalent sur plusieurs semaines.
- Certaines complications peuvent survenir, de nature inflammatoire généralement sur le rectum et les intestins. Un certain degré d'impuissance et d'incontinence urinaire peut exister. La radiothérapie externe est surtout proposée aux personnes âgées ou qui présentent des problèmes de santé.
L'hormonothérapie
- Le cancer de la prostate est dépendant d'une hormone, la testostérone. On va donc administrer un traitement qui va s'oppose à cette hormone. Plusieurs médicaments peuvent être utilisés : les agonistes ou les antagonistes de la LH-RH, administrés en injection, les anti-androgènes pris en comprimés.
- Ce traitement permet de contrôler le cancer, et cela durant plusieurs années.
Il entraîne de la fatigue et des bouffées de chaleur. Il peut ralentir la croissance de la barbe et donner une voix plus aigue. La libido peut être atténuée.
- Si le cancer résiste, on peut être amené à pratiquer une chimiothérapie
- Ce type de traitement est adapté au cancer métastasé.
- Les douleurs des métastases osseuses sont atténuées par la radiothérapie, la morphine, ou les biphosphonates.
Les autres techniques
Elles ont pour but de diminuer les effets indésirables (impuissance et incontinence) tout en ayant la même efficacité au plan de la guérison du cancer.
- La curiethérapie appelée aussi brachythérapie. Le principe est de placer sous anesthésie des petites quantités de substances radioactives qui vont peu à peu détruire la tumeur.
- La voie d'abord chirurgicale au niveau du pubis peut être remplacée par une ablation sous coelioscopie . Cette technique encore récente manque de recul.
- La cryothérapie et le traitement par ultrasons focalisés restent du domaine de l'expérimentation.
Toutes ces techniques ont l'avantage d'être moins invasives mais actuellement, on ne dispose pas de suffisamment de recul en termes d'efficacité et d'effets secondaires. De plus amples études seront nécessaires avant que l'une de ces techniques puisse être officiellement recommandée.
Les indications
Tout dépend du stade de cancer et de la capacité que les cellules cancéreuses ont de se développer rapidement. L'agressivité du cancer est mesurée par un indice appelé "score de Gleason". Si le score évalué sur la biopsie est supérieur à 7, la tumeur est considérée comme agressive.
- Si la tumeur reste très localisée (stade T0 et T1), on propose généralement la prostatectomie ou la radiothérapie externe.
- Si le cancer est avancé (diagnostic tardif ou tumeur agressive) on propose plutôt l'hormonothérapie couplée ou non à la radiothérapie externe .
- Si le cancer a entraîné des métastases , on recourt à un traitement hormonal couplé à une chimiothérapie .
Evaluation des traitements (HAS en 2002)
- Seule la prostatectomie et la radiothérapie par voie externe ont prouvé une réelle efficacité. L'une et l'autre présentent la même efficacité.
- La décision doit être prise conjointement par la personne et l'urologue, afin de mesurer les risques et les inconvénients de l'une et l'autre méthode.
Les effets secondaires
Ces effets sont essentiellement l'impuissance, l'incontinence urinaire, et les inflammations gastro-intestinales. Les statistiques qui les concernent sont données avec un écart assez important. Cela est du au fait que tout dépend du type de cellules, de la précocité ou non du diagnostic, et de la taille de la tumeur.
De la chirurgie
- Impuissance (41 à 80 % des personnes).
- Incontinence urinaire (7 à 25 %) qui bien que moindre est considérée par les personnes comme le problème le plus gênant.
De la radiothérapie externe
- Les complications de la radiothérapie externe conventionnelle ont diminué avec le temps.
- Il persiste toutefois des complications intestinales, urinaires et sexuelles tardives mais non négligeables : rectites (2 à 29 % des patients), complications intestinales autres (0,6 à 36 % des patients), troubles urinaires (3 à 36 % des patients), impuissance (4 à 35 % des patients).
Des radiothérapies localisées
- La radiothérapie conformationnelle où le champ d'irradiation est plus focalisé ou encore la curiethérapie (ou radiothérapie interstitielle). ont pour avantage d'améliorer la précision locale et donc d'augmenter les doses d'irradiation administrées localement sans augmenter pour autant les effets secondaires dus au traitement.
- La radiothérapie conformationnelle semble avoir un taux moindre de complications : complications gastro-intestinales tardives (0,1 à 22 % des cas), des troubles urinaires (2 à 43 % des cas), impuissance (30 à 60 % des cas).
- En ce qui concerne la curiethérapie l'incontinence urinaire tardive intervient chez 1,4 à 12,5 % des patients, les sténoses urétrales qui provoquent une difficulté à uriner surviennent dans 1 à 18 % des cas, les rectites dans 0,6 à 15 % des cas, et l'impuissance entre 5 à 51 % des cas.
Efficacité
- Lorsque la technique utilisée est la chirurgie, la survie à 10 ans est de 90 % environ.
- Lorsqu'il s'agit de la radiothérapie externe, la survie est de 70 % environ. A 5 ans elle varie de 35 à 100 % en fonction du stade de la tumeur, de l'agressivité des cellules cancéreuses, et du taux de PSA avant traitement.
- Lorsqu'on utilise la curiethérapie, la survie à 5 ans varie de 63 à 94 % et la survie à 10 ans de 44 à 83,5 % tout cela également en fonction du stade de la tumeur et de l'agressivité de la tumeur. Il semble que la curiethérapie soit efficace tant que la tumeur est de faible risque.
- Lorsqu'on se borne à une abstention thérapeutique (décision qui est prise en fonction de divers critères jugés par le médecin), les taux de survie à 10 ans sont globalement de 85 % environ. Ce qui semble apparaître, c'est que pour les personnes de moins de 70 ans porteuses de tumeur moyennement ou peu différenciée, il est préférable de faire un traitement par prostatectomie radicale ou par radiothérapie plutôt qu'une abstention thérapeutique avec surveillance.
- On voit que tout dépend du type de tumeur et de son agressivité (Score de Gleason). En effet, Les personnes porteuses de tumeurs intracapsulaires (qui restent bien à l'intérieur de la coque de la prostate) et dont les cellules sont bien différenciées, ont une survie meilleure et un taux de progression moindre que les personnes porteuses de tumeurs extracapsulaires et peu différenciées.
Décision thérapeutique
- Il n'y a pas d'argument décisif montrant la supériorité du traitement par prostatectomie radicale par rapport à la radiothérapie externe. L'âge et l'espérance de vie de la personne comptent pour beaucoup. A plus de 10 ans d'espérance de vie, l'intervention ou la radiothérapie sont préférables. En revanche, pour les personnes âgées, la surveillance-traitement différé semble être préférable.
- C'est pour cela que le dialogue entre le médecin et la personne est indispensable pour mesurer les risques et prendre la décision.
Les voies de recherche
- Cryochirurgie : On utilise le froid pour détruire la tumeur. Cette technique consiste à introduire sous anesthésie au travers de la peau entre 2 à 5 sondes sous contrôle par échographie. On peut ainsi pénétrer au coeur de la tumeur et injecter alors un gaz (Argon à -40°) qui va geler la tumeur et entre les trois quarts et la moitié de la prostate. Ainsi les nerfs qui sont responsables de la commande de l'érection ne sont pas atteints. Une telle technique permet de limiter les risques d'impuissance post-opératoire.
- Les traitements par ultrasons focalisés sont encore récents et on manque de recul pour avoir une appréciation.
- La chirurgie micro-invasive : un robot permet d'effectuer une intervention avec un contrôle extrêmement précis. Cela permet de limiter la taille de l'incision, les saignements et les douleurs post-opératoires. Ce système est en test en France.
Le choix de la technique
Tout dépend avant tout de l'âge (dans la très grande majorité, on ne fait rien après 90 ans en raison de la lenteur de l''évolution et de l''espérance de vie) mais surtout du stade cancer localisé ou métastatique.
Cas du cancer localisé dans la prostate :
Ablation totale de la prostate, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles :
- Cette intervention est réservée au sujet jeune (avant 75 ans).
- Ses résultats sont très bons : 85 % de survie à 10 ans.
- Inconvénients de cette intervention : incontinence dans 1% des cas. Impuissance dans 50% des cas.
Radiothérapie externe prostatique et des ganglions pelviens :
- Son avantage conservateur est évident.
- Elle entraîne un taux d''impuissance aux alentours de 40%.
- En revanche, elle est moins radicale que l''intervention : les résultats à long terme à 10 ans sont inférieurs et il persiste des lésions tumorales (45% des patients après 6 mois).
Au delà de 70, voire 75 ans on opère très rarement surtout si l''état général est mauvais. Dans ce cas on a recours à l''hormonothérapie qui permet d''obtenir une rémission qui dure plusieurs années.
Cas du cancer invasif
Recours à la radiothérapie.
Cas du cancer avec métastases
Recours à l'hormonothérapie qui donne de bons résultats et permet de lutter efficacement sur les phénomènes douloureux notamment osseux.
Les suites
- Bonnes comme nous l''avons vu chez le sujet jeune dont le cancer a été pris tôt.
- Cela implique une consultation régulière chez l'urologue pour surveiller l'évolution.
- La guérison du cancer de la prostate n'est envisageable que dans les stades localisés de la maladie.
- Le pronostic favorable repose sur 3 éléments : le taux de PSA, le stade plus ou moins avancé de la tumeur, et son degré de différenciation (c'est à dire l'évolution vers la malignité des cellules qui le constituent).
Remarque très importante
Ces chiffres sont uniquement statistiques, c'est à dire pris à l'échelle d''une population. Ce qui est fondamental de comprendre, c'est que les statistiques ont un défaut majeur, celui de ne pas prendre en compte l'individu. Nous ne sommes pas égaux devant la maladie. Certaines personnes qui étaient condamnées s'en sont sorties, et d''autres qui avaient un pourcentage élevé de guérir n''ont pu le faire.
Il faut donc rappeler ici que devant la maladie quelle qu'elle soit, ce qui compte pour beaucoup, c'est :
- La force de guérir.
- La confiance dans le traitement.
- La confiance dans le médecin et l''équipe médicale.
- La confiance en soi.
- La volonté inébranlable de survie, même si parfois on est découragé.