Maladie tuberculeuse

Définition

• La tuberculose est une maladie due au bacille de Koch . Elle était en régression grâce à la vaccination systématique, mais depuis une dizaine d'années, elle refait son apparition.
• La maladie commence obligatoirement par un premier contact avec le bacille de Koch. C'est ce qu'on appelle la primo-infection.
• Par la suite, la maladie tuberculeuse peut s'installer, soit par réactivation plus ou moins tardive de l'infection, soit  par une nouvelle contamination.

Les circonstances de contamination

• C'est souvent une réactivation d'un foyer de primo-infection, car le bacille de Koch reste dans les cellules immunitaires des organes, sous contrôle. Il suffit d'une baisse des défenses anti-infectieuses , pour qu'il prolifère à nouveau.
• C'est pour cela que les personnes atteintes du VIH et dont l'immunité est basse ( taux de CD4<200>Une autre circonstance favorisante est la précarité. Les personnes vivant dans de mauvaises conditions d'hygiène, cotoyant des personnes non vaccinées, et avec une promiscuité importante qui favorise la circulation du bacille ont plus de risque de développer une tuberculose.

Les symptômes

Signes généraux

La maladie peut se révéler :

• soit à l'occasion d'un dépistage systématique (radio ou cuti-réaction) alors qu'aucun signe n'a été apparent. 
• soit à cause de petits signes d'alerte : altération de l'état général avec fièvre, amaigrissement, petite toux. Certains cas sont découverts lors du dépistage systématique chez les personnes au contact d'un malade, mais ce n'est pas si fréquent.
• soit à cause de signes qui témoignent d'une localisation précise, et qui constituent une dissémination de la maladie.

Signes liés à une localisation

• La tuberculose pulmonaire : c'est une toux avec crachats, parfois sanglants. Le malade peut être contagieux si le foyer infectieux s'est ouvert dans la bronche.
• La tuberculose ganglionnaire : sur les ganglions superficiels, il peut y avoir une ouverture à la peau, avec évacuation du caséum. Le caséum est du pus ressemblant à du lait caillé, très évocateur du bacille de Koch. C'est rare.
• La tuberculose urinaire : il peut y avoir une cystite , mais sans germe apparent sur l'examen cytobactériologique des urines .
• Le mal de Pott ou autres localisations osseuses : elles s'accompagnent d'abcès froids, qui s'étendent lentement et silencieusement. Ils n'entraînent pas de réactions inflammatoires, mais s'infiltrent dans tous les interstices et peuvent être assez gros. C'est très rare.
• La tuberculose méningée avec atteinte cérébrale : mal de tête, vomissements, intolérance à la lumière, divers troubles neurologiques, peut être très grave. Elle était redoutable avant chez les jeunes enfants, et la vaccination par le BCG , a permis de s'en débarrasser chez les enfants.
• Tous les organes peuvent être concernés, y compris la moelle osseuse, responsable alors d'une leucopénie .
• La tuberculose miliaire est une forme sévère qui associe une infection disséminée dans les poumons et des foyers à distance, avec atteinte de l'état général.

Le diagnostic

Devant un tableau clinique évocateur de tuberculose. le médecin entreprendra des examens cliniques, radiologiques, bactériologiques et anatomo-pathologiques nécessaires. Le diagnostic n'est véritablement porté que lorsque le bacille de Koch est mis en évidence.

La suspicion du diagnostic

• La radio des poumons est le premier des examens effectués. Il permet de suspecter la maladie.
• Ensuite les tests tuberculiniques : cuti-réaction , et intradermoréaction . Ils permettent de confirmer ce soupçon.

La recherche du bacille

• Le médecin va ensuite rechercher le bacille à l'examen bactériologique des crachats : si cet examen est positif, vous êtes contagieux.
• Tout dépend ensuite de la localisation de la maladie. Les examens sont effectués en fonction de cette localisation : examen cytobactériologique des urines , tubage gastrique , fibroscopie bronchique, ponction lombaire , hémoculture , biopsie éventuelle d'un organe que l'on soupçonne avoir été atteint.
• Les examens sont très sensibles, mais ne distinguent pas les différents types de mycobactéries, dont fait partie le bacille de Koch ; seule la probabilité fait dire, chez un malade avec des défenses normales, que c'est un bacille de Koch. Mais chez les malades aux défenses affaiblies, il y aussi des tuberculoses avec une autre mycobactérie, appelée mycobacterium bovis, qui est plus souvent résistante aux anti-tuberculeux.

La mise en évidence du bacille

• Les prélèvements sont mis en culture. Il faut généralement entre 2 et 4 semaines pour que la bactérie soit mise en évidence. Il faudra compter en tout 5 à 7 semaines au total pour que l'antibiogramme soit effectué et montre quels sont les antibiotiques auxquels le bacille est sensible.
• On peut toutefois obtenir des résultats en 10 à 15 jours, grâce à des sondes à ADN (sondes nucléiques) ou avec des méthodes d'amplification génique, qui reconnaissent le matériel génétique du bacille. On peut ainsi obtenir des résultats au bout de 3 semaines seulement permettant de mettre en route le traitement.

Le traitement

Déclaration

• Dès que la maladie est mise en évidence et un traitement mis en place, une déclaration est faite à la D.D.A.S.S. du domicile de la personne, même en l'absence de preuve bactériologique. Une sérologie V.I.H. est systématiquement proposée à une personne atteinte de tuberculose.
• En revanche, la primo-infection ne donne pas lieu à une déclaration.
• Une enquête est effectuée dans le milieu familial et socio-professionnel de la personne de façon à retrouver d'autres personnes contaminées.

Prise en charge

• La tuberculose donne droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale. C'est une affection de longue durée.
• La demande doit être faite à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) par le médecin traitant.
• Si la personne n'a pas de couverture sociale, il existe des possibilités de prise en charge gratuite, en particulier par les dispensaires antituberculeux. Une assistante sociale peut être nécessaire pour organiser le suivi.

Principes de traitement

• Tout repose sur la prise régulière d'antibiotiques antituberculeux, spécifiques du bacille de Koch mis en évidence.
• Le repos et l'arrêt du travail dépendent de l'évolution de la maladie et de la situation sociale de la personne.
• Si la personne est considérée comme très contagieuse, l'isolement avec ou sans hospitalisation, est nécessaire durant 10 à 15 jours. C'est l'évolution (arrêt de la fièvre, amélioration de l'état général, et disparition du bacille dans les crachats, qui permet de lever l'isolement.

Traitement de la primo-infection

• Le traitement antituberculeux est  donné à titre préventif chez les personnes son vaccinées par le BCG. On donne généralement de l'isoniazide pendant 6 mois, ce qui permet d'éviter le passage à la tuberculose-maladie dans 50 à 65 % des cas. Parfois on donne une association rifampicine et isoniazide pendant seulement 3 mois.
• Pour les personnes atteintes du sida ou immunodéprimées, le traitement par isoniazide est poursuivi pendant 1 an.

Traitement de la tuberculose-maladie

(Sources InVs-BEH 1997)

• Le traitement dure 6 mois et comporte en permanence l'administration quotidienne, en une seule prise orale à jeun, d'isoniazide (4 à 5 mg/kg) et de rifampicine ( 10 mg/kg) et, en supplément pendant les 2 premiers mois, du pyrazinamide (20 voire 30 mg/kg) et dans certains cas, d'éthambutol (15 à 20 mg/kg).
• Autres protocoles : association de rifampicine, isoniazide et pyrazinamide (1 comprimé / 12 kg de poids par jour) pendant 2 mois, puis de rifampicine et isoniazide (1 comprimé par 30 kg par jour) pendant 4 mois. Ce protocole permet une meilleure observance.
• En cas d'intolérance à un ou plusieurs antituberculeux majeurs, de résistance, de malabsorption des antituberculeux, de mauvaise observance prouvée ou suspectée), la personne doit être confié à un spécialiste avec prise contrôlée des médicaments en présence d'une tierce personne. Il peut parfois être nécessaire d'utiliser les injections ou de prolonger la durée du traitement jusqu'à 12 ou 18 mois.
• Le traitement est le même, qu'il s'agisse d'une tuberculose pulmonaire ou touchant plusieurs organes. Cependant, en cas de tuberculose grave osseuse ou neuroméningée, la durée du traitement peut être prolongée jusqu'à 9 ou 12 mois.

Observance

• La personne atteinte de tuberculose doit absolument comprendre la nécessité d'un traitement prolongé, à la fois pour son risque personnel que pour celui de contaminer les autres.
• Par ailleurs, le suivi régulier est indispensable afin de suivre l'absence de toxicité du traitement.
• Il est donc là encore essentiel que le dialogue entre le médecin et la personne soit sans faille.

Surveillance

• Les examens cliniques, bactériologiques et radiologiques ont pour but de déceler précocement les accidents toxiques éventuels dus aux antibiotiques. On contrôle par prise de sang : la fonction hépatique (transaminases ) car l'isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent être toxiques pour le foie. Une surveillance accrue des transaminases au cours de la première semaine de traitement est indispensable. Une élévation des transaminases doit conduire à vérifier la posologie des médicaments, et notamment celle du pyrazinamide. Un taux des transaminases supérieur à 6 fois la normale impose l'arrêt immédiat du pyrazinamide et de l'isoniazide.
• L'uricémie  est  dosée avant le traitement. Son élévation expose la personne à des crises de goutte
• La fonction visuelle (champ visuel et vision des couleurs) est contrôlée en début de traitement car l'éthambutol peut avoir une certaine toxicité sur le nerf optique.  En cas de poursuite du traitement par éthambutol au-delà de 2 mois, l'examen ophtalmologique doit être répété chaque mois.

Rechutes

• Le risque est qu'après un traitement écourté, irrégulier, ou mal prescrit, certaines personnes rechutent avec des bacilles devenus résistants à plusieurs antituberculeux.
• Le risque de multirésistance est très augmenté après plusieurs traitements. Ce risque est important chez les personnes originaires de pays où le bacille est très résistant, et chez les personnes séropositives pour le VIH
• En raison des résistances, d'autres antibiotiques comme la sparfloxacine, l'amikacine, la capréomycine, l'éthionamide ou la cyclosérine peuvent être utilisés.

Cas particuliers

Tuberculose et infection à VIH

• Les personnes infectées par le VIH ont un risque important de tuberculose.
• Toute fièvre trainante chez une personne séropositive doit amener à suspecter une tuberculose.
• Les règles de traitement sont les mêmes que pour les personnes séronégatives . Le traitement toutefois sera de 6 à 9 mois. Cette durée doit être prolongée 12 voire 18 mois en cas d'interruption du traitement, de mauvaise observance, ou d'impossibilité d'utiliser certains antituberculeux majeurs.
• Les personnes infectées par le V.I.H. ont un risque important d'allergie aux antituberculeux : fièvre médicamenteuse, éruption cutanée, cytolyse hépatique.
  

Tuberculose chez l'enfant

(Sources InVs-BEH 1997)

• En France, les enfants sont vaccinés dès l'entrée en collectivité. La tuberculose est donc rare.
• Par contre, les enfants ayant échappé à cette vaccination ont un risque important de méningite et de miliaire pulmonaire qui peut, en quelques jours, provoquer une détresse respiratoire aiguë.
• Chez l'enfant de plus d'un an, les atteintes sont surtout les ganglions thoraciques.
• La tuberculose des ganglions superficiels, en particulier du cou se voit surtout à partir de l'âge de 10 ans.
• Chez l'adolescent, les formes généralisées, miliaires et septicémiques sont relativement fréquentes.
• La recherche du bacille est difficile car l'enfant le crache pas. Il faut donc avoir souvent recours aux tubages gastriques.
• Le traitement repose sur le même principe que chez l'adulte (durée totale de 6 mois). Les doses sot adaptées en fonction du poids. La pyrazinamide est utilisée à 20-40 mg/kg ; la dose d'isoniazide est de 10 à 18 mg/kg. La présentation de la rifampicine sous forme de sirop permet une bonne adaptation des posologies (10 à 20 mg/kg). L'éthambutol est peu utilisé chez le jeune enfant du fait de difficultés à contrôler la vision des couleurs. Dans les formes sévères (miliaire ou méningite), on associe l'éthambutol ou l'amikacine aux 3 antituberculeux majeurs pendant 2 mois et le traitement par bithérapie I.N.H.-rifampicine est prolongé 10 mois.

Tuberculose chez la femme enceinte

• Les antibiotiques antituberculeux sont à éviter au cours de la grossesse. Toutefois, en cas de tuberculose-maladie, le traitement curatif de la tuberculose est impératif chez la femme enceinte.
• On évite la rifampicine au cours des dernières semaines de grossesse.
• L'administration d'isoniazide au cours de la grossesse s'accompagne d'une prescription systématique de vitamine B6.
• Le pyrazinamide est contre-indiqué au cours de la grossesse.
• L'éthambutol ne présente pas de contre-indication particulière au cours de la grossesse.
• Les aminosides tels que l'amikacine doivent être a priori évités. Si leur utilisation est indispensable, elle doit être la plus brève possible en raison du risque de toxicité de l'oreille interne pour le foetus.
• Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez la femme enceinte.

La prévention

• Le BCG, protection encore partielle, protège en fait avant tout des formes graves, et c'est déjà beaucoup, surtout chez l'enfant. Il n'y a plus d'obligation à la vaccination par le BCG , sauf dans des milieux défavorisés, ou pour des enfants en contact avec des migrants. Pour l'interprétation de l'intradermoréaction, on en tient compte en prenant comme critère des réactions plus importantes.
• Le dépistage systématique des sujets aux contacts d'un malade est à nuancer selon le contexte de ces contacts. Il est basé sur l'intradermoréaction et la radiographie des poumons .
• La prophylaxie est employée chez les personnes non ou mal vaccinées, ou aux intradermoréactions résolument négatives en permanence, et qui ont côtoyé un malade  crachant  du Bacille de Koch.
• La surveillance du traitement et de sa tolérance se fait sur l'examen des yeux, le dosage des transaminases hépatiques , et la couleur des urines, forcément colorées par un des anti-tuberculeux.