Goutte : symptômes, traitement, définition

Point de départ

La goutte est une maladie due à l'excès d'acide urique dans le sang.

Cet excès s'installe peu à peu.

Il va se manifester par des dépôts sous la peau (tophus), souvent près des articulations ou des tendons, dans les reins (néphropathie goutteuse, calculs), et dans les articulations.

Tout cela se passe souvent à bas bruit avec des poussées inflammatoires aiguës, en particulier l'inflammation du gros orteil.

Ce qui se passe

L'acide urique en excès dans le sang se dépose progressivement dans certains organes, et de manière plutôt silencieuse.

A ce stade qui peut durer plusieurs années, le seul signe visible est l'augmentation du taux d'uricémie .

L'acide urique va se déposer dans plusieurs endroits sous forme de petits cristaux :

Dans les articulations

L'acide urique va peu à peu les "gripper" en détériorant le cartilage articulaire ce qui va occasionner des réveils brutaux : c'est la crise d'arthrite aiguë.

La plus connue est celle du gros orteil.

Mais les crises peuvent se manifester de façon moins bruyantes dans d'autres articulations (genou, poignet...).

Dans les reins

Cela va provoquer la formation de petits cristaux dans le tissu rénal (là où se fabrique les urines) et entraîner une "néphropathie goutteuse" qui ne se manifestera que par des anomalies aux analyses de sang et d'urines.

C'est pour cela qu'on surveille la fonction rénale en cas d'augmentation chronique de la concentration sanguine.

L'acide urique peut également cristalliser dans les voies excrétrices du rein et former des calculs urinaires .

Ceux-ci en bloquant l'élimination des urines provoqueront des crises de colique néphrétique .

Sous la peau

L'acide urique va former de petites boules tout proches des articulations. On appelle ces dépôts les "tophi". C'est en fait une accumulation de cristaux d'acide urique qui forment une sorte de substance blanchâtre et crayeuse.

Les tophi sont maintenant devenus rares en raison des bilans sanguins réguliers qui font que les patients sont traités avant que l'acide urique s'accumule.

Les causes

Il y a en fait 2 types de gouttes : les gouttes "primaires" qui sont un dérèglement de certaines enzymes dans le métabolisme des protéines et les gouttes "secondaires" qui sont la conséquence d'autres maladies.

L'acide urique provient essentiellement de la dégradation normale des acides nucléiques contenus dans les cellules. Le vieillissement inéluctable de ces cellules provoque naturellement cette formation d'acide urique. Cela explique que plus on avance en âge, plus le taux d'acide urique augmente. L'acide urique est véhiculé dans le sang et éliminé dans les urines.

Ce taux ne doit en aucun cas être supérieur à 77 mg/litre (soit 460 microloles/l) chez l'homme et 60 mg/l (soit 360 micromoles/l) chez la femme.

Le taux d'acide urique dans les urines ne doit pas dépasser 500 mg par litre d'urine.

Les gouttes primaires

Ce sont des crises qui sont dues soit à des déficits enzymatiques congénitaux, soit à une mauvaise hygiène de vie.

La goutte familiale : il s'agit d'une maladie familiale dominante due à un déficit en une enzyme chargée de la dégradation de certains acides nucléiques qu'on appelle les purines. Elle est rare puisqu'elle touche moins de 5 personnes sur 1000 en Europe.

Certaines populations en Nouvelle Zélande sont plus touchées en raison de mariages interethniques importants qui favorisent l'émergence de la maladie.

Les excès alimentaires, en particulier les viandes blanches, les abats, le gibier.

C'est ce qui explique la fréquence de cette maladie dans la population fortunée au XVIII è siècle où l'alimentation carnée était très importante.

Les défauts d'élimination urinaires.

Dans 95% des cas, la goutte touche l'homme. Ceux qui sont prédisposés à cette maladie débuteront leur première crise vers l'âge de 35 ans. Chez la femme, en revanche, la maladie n'apparaît généralement qu'à la ménopause.

L'alimentation déséquilibrée en protéines , l'obésité , la sédentarité, l'alcoolisme sont des facteurs de risque importants.

Les gouttes secondaires

L'excès d'acide urique dans le sang est dû à un excès de destruction des nucléoprotides contenus dans les cellules. Cette destruction excessive de cellules est due à :

Des intoxications par le plomb (saturnisme )

Une chimiothérapie au cours des hémopathies comme la maladie de Vaquez, les leucémies , le myélome , et d'une manière générale les traitements cytolytiques dans certains cancers

Les anémies hémolytiques

Les brûlures graves et étendues

Certains traitements : corticoïdes , diurétiques thiazidiques.

Insuffisance rénale , glomérulonéphrites aiguës

Chez l'enfant des maladie rares comme la maladie de Lesch-Nyhan ou les glycogénoses de type 1.

Les symptômes

La crise de goutte typique : le gros orteil

Généralement, elle survient en plein milieu de la nuit : le gros orteil devient rouge, inflammatoire et extrêmement douloureux au point de ne pouvoir supporter le poids des draps.

Le médecin recherchera souvent un repas trop lourd ou trop arrosé qui a déclenché la crise. Il y a souvent une petite fièvre à 38° qui entraîne des sueurs et une agitation.

En l'absence de traitement, les crises vont se rapprocher, et les tophi apparaître au niveau des doigts en quelques mois.

Les crises d'arthrites

Le même phénomène peut toucher d'autres articulations, en particulier le genou ou les doigts. Etant moins évocatrice, cette crise peut être mise sur le compte d'une autre maladie que la goutte.

La crise de colique néphrétique

Le fait qu'elle soit due à des cristaux d'acide urique ne change en rien la violence de la crise : la douleur dans les reins et le ventre est très violente. La particularité est que les cristaux d'acide urique sont invisibles à la radio à la différence des autres calculs urinaires.

Les tophi

Ce sont des dépôts blanchâtres constitués d'urates de soude et situés sous la peau à proximité des articulations, des tendons, en particulier le tendon d'Achille ou dans les bouses séreuses situées autour des articulations au point de passage des tendons.

Ils peuvent également siéger sur l'oreille, les mains, les pieds et les genoux.

Ils peuvent gêner la mobilité des articulations quand ils sont très volumineux, ou devenir brutalement inflammatoires.

Que fera votre médecin ?

En urgence

Devant la crise du gros orteil ou d'une articulation il va vous traiter d'emblée avec un médicament spécifique.

Ce médicament, la colchicine, est d'action spectaculaire dans ce cas.

Il a l'inconvénient de provoquer souvent des diarrhées.

Sinon, d'autres anti-inflammatoires sont utilisables contre la crise.

En cas de crise de colique néphrétique, il faudra un antalgique puissant et un antispasmodique .

Le bilan en urgence montrera une augmentation de l'uricémie et une modification de la numération formule sanguine .

Par la suite

Il effectuera un bilan :

Dosage de l'uricémie qui est généralement augmenté.

Un bilan rénal

Dosage de l'acide urique urinaire qui peut parfois être normal, parfois augmenté.

vitesse de sédimentation et CRP

radiographies standards des articulations

La ponction de l'articulation n'est effectuée qu'en cas de geste thérapeutique et non à titre diagnostique.

Les complications

Les reins sont touchés dans 10 à 30 % des cas.

Il s'agit alors d'une néphropathie interstitielle (donc d'une atteinte du tissu rénal lui-même). Le risque est l'insuffisance rénale et l'hypertension artérielle .

Les bursites

Les tendinites

L'athropatie goutteuse : l'articulation est peu à peu détruite : diminution de la surface et de l'épaisseur du cartilage articulaire, apparition de sorte de cavités sous l'articulation (les géodes), et déformation de l'articulation, en particulier des doigts.

Comment prévenir les crises ?

Dans l'alimentation : il faut modérer la consommation de viandes faisandées, crustacés, charcuteries, légumes de type épinards, et boire de l'eau alcaline tous les jours (une eau de type Vichy, un demi-litre par jour, est une bonne précaution).

Selon les résultats, vous aurez à prendre un médicament contre l'acide urique, mais sous protection d'une dose de colchicine le premier mois, puisque ce sont les variations d'uricémie qui déclenchent les crises.

Le traitement

La crise aiguë de goutte

Le repos au lit. Un arceau sera mis dans le lit afin d'éviter le poids des draps sur l'articulation atteinte.

Boissons très abondantes (environ 2 litres par jour)

Prise de colchicine à doses efficaces, mais dégressives sur 3 à 5 jours selon l'intensité de la crise.

Anti-inflammatoires

Traitement de fond

Il dépend des complications et des causes.

Toutefois il comportera un antigoutteux, donné pour limiter la production d'acide urique.

Les mesures d'hygiène alimentaire

Elles sont essentielles :

Diminution du poids pour les personnes obèses.

Limitation de l'alimentation protéique.

Boissons : 2 litres d'eau alcaline (Vichy) et d'eaux non gazeuses plus neutres (Evian, Vittel, Contrexéville). On peut être amené à prendre en plus du bicarbonate de soude, de façon à éviter la cristallisation de l'acide urique dans les urines qui ne se fait qu'en milieu acide. Le contrôle de l'acidité des urines se fait avec un papier réactif trempé dans les urines fraîches. Le pH doit être entre 6,5 et 7.

Le régime

Il est forcément pauvre en acides nucléiques et en particulier en purines.

De ce fait il faudra supprimer de l'alimentation :

les abats (foie, tripes, ris de veau, rognons, etc.)

Les charcuteries

Les viandes jeunes comme le veau, le dindonneau, le coquelet

Le gibier

La cervelle

Certains poissons comme le sardines, les anchois, les harengs,

Les oeufs de poissons (caviar et autres)

Les bouillons de viande

Oeufs, lait et produits laitiers.

Les fritures

Légumes secs (petits pois, lentilles...)

Crème fraîche, mayonnaise

Certains fromages très fermentés (camemberts, gorgonzola...)

Le Bourgogne et le Champagne

Le chocolat

Il faudra de plus et d'une manière générale limiter les apports en viandes, en crustacés et en coquillages.

En revanche on pourra manger tous les jours du jambon, du poulet, ou des poissons maigres

Les médicaments

Sont à proscrire autant qu'il est possible : diurétiques, médicaments cytotoxiques (anticancéreux), vitamine B12, pénicilline, érythromycine, anticoagulants oraux etc... C'est le médecin qui évalue la meilleure stratégie à adopter.

Le traitement pour limiter la production d'acide urique est l'allopurinol. Il est définitif et ne doit jamais être interrompu.

La colchicine ne sert qu'à la crise de goutte.

Les éliminateurs d'acide urique appelés uricosuriques ne sont donnés que si le taux d'acide urique dans les urines n'est pas trop élevé.

Toute intervention chirurgicale chez un goutteux doit être précédée par un traitement anti-inflammatoire préventif par colchicine.

Les cures thermales

Vittel, Evian, Contrexéville essentiellement.