Les facteurs de risque
Il semble qu'un certain nombre d'éléments prédisposent à développer un cancer du colon :
- Les polypes du colon ou du rectum,
- Les antécédents de maladie de Crohn et d'une manière générale toutes les MICI ,
- Les antécédents familiaux de cancer colorectal,
- Certaines maladies génétiques comme le syndrome de Lynch,
- L'alimentation semble augmenter les risques : l'alcool et les produits sucrés en grande quantité, la pauvreté des fibres dans l'alimentation et l'excès de graisses animales.
En présence de facteurs de risque, le médecin proposera à son patient une dépistage personnalisé.
Dépistage
- Le dépistage organisé par le test Hemoccult (recherche de sang dans les selles) est proposé en France à toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans.
- Au cours de l'année 2015 ce test a été remplacé par un test immunologique beaucoup plus sensible (75% de sensibilité au lieu de 50%) aux saignements. Il dépiste 2 à 2,5 fois de plus de cancers qu'Hémoccult et 4 fois plus d'adénomes avancés. Son utilisation est aussi plus simple.
Le dépistage organisé a été mis en place en 2003. Il est effectué par le test Hemoccult (recherche de sang dans les selles). C'est une méthode simple, efficace et peu coûteuse. En cas de cancer, elle permet une fois sur 2 d'en découvrir un au stade 1, c'est-à-dire présentant toutes les chances d'être guéri. Ce dépistage est proposé à toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans.Il est effectué par un test simple, l'hémoccult II . Il est indolore, réalisable chez soi, et permet de retrouver du sang dans les selles lorsque c'est le cas. Deux cas de figure :
- Le test est positif (3% des cas) : cela signifie que du sang a été retrouvé dans les selles. Dans ce cas le médecin proposera une coloscopie destinée à retrouver un cancer ou simplement un polype qui serait à l'origine de ce saignement. Une biopsie est effectuée au cours de cet examen s'il existe des lésions douteuses.
- Le test est négatif (97% des cas) : cela signifie que le test n'a pas retrouvé de sang dans les selles. mais il peut exister des "faux négatifs". C'est pourquoi, dans la tranche d'âge de 50 à 74 ans, on conseille d'effectuer à nouveau un test au bout de 2 ans et de consulter le médecin en cas de l'apparition de signes d'alerte.
Il y a 2 cas de figure, selon qu'on a moins ou plus de 50 ans.
Avant l'âge de 50 ans
Il n'est pas utile de faire un test de dépistage, car ce cancer est peu fréquent avant cet âge.
En revanche, il est essentiel de consulter le médecin si l'on repère des signes inhabituels :
- Constipation ou diarrhée ou alternance des deux.
- Découverte d'un saignement dans les selles
- Douleurs abdominales inexpliquées et d'apparition récente
- Amaigrissement sans raison
Cette vigilance est d'autant plus nécessaire si des membres de la famille proche (père, mère, frères, soeurs) ont été atteints par un cancer du colon ou de l'intestin.
Après l'âge de 50 ans
Dépistage individuel
Dépistage organisé
- Un cancer colorectal dépisté tôt se soigne mieux d'où l'intérêt de faire un test de dépistage.
En France il est proposé tous les 2 ans entre 50 et 74 ans et c'est votre médecin traitant qui vous remets le test et qui vous explique comment l'utiliser. C'est simple et gratuit. - Déroulement du test
Vous recueillez un morceau de selles 3 jours de suite sur une plaquette que vous envoyez au laboratoire dans une enveloppe T pré-affranchie, fournie avec le test. Vous et votre médecin recevez les résultats dans les 15 jours.
Les personnes à risque
Sujets à risque moyen (population générale)
- A titre individuel, l'Hémoccult n'a aucun intérêt, c'est pourquoi les médecins ne prescrivent généralement pas d'Hémoccult à leurs patients et préfèrent directement prescrire une coloscopie. La raison est que si les conditions de réalisation ne sont pas strictement réunies, la proportion de faux positifs est très importante.
- En revanche, dans le cadre de campagne de "dépistage organisé" soumises à des conditions strictes de réalisation, l'Hémoccult trouve toute sa place. En effet, cela permet de retrouver 3 % de personnes avec un test Hémoccult positifs à qui sera alors proposé une coloscopie. Ainsi, un dépistage en entreprise par exemple, avec une participation de plus de la moitié des salariés permet de dépister efficacement car les protocoles de recueil et d'interprétation limitent les faux positifs.
- L'Hémoccult est proposé tous les deux ans aux personnes entre 50 et 74 ans qui ne présentent aucun facteur de risque.
- Les résultats de ce dépistage organisé sont encourageants, puisque on estime que la mortalité par cancer colorectal pourrait diminuer par ce moyen de 15 à 20 %, si bien sûr un nombre suffisant de personnes participent à ce dépistage (50%).
Sujets à risque élevé
Personnes ayant des antécédents personnels
- Adénome unique de plus de 1 cm, personnes porteuses d'un adénome villeux ou d'un cancer colorectal. Le contrôle coloscopique doit être fait au bout de 3 ans, puis 5 ans après si la première coloscopie est normale.
- Maladie de Crohn ou rectocolite ulcérohémorragique avec inflammation de tout le côlon : coloscopie tous les 2 ans après 15 ans d'évolution de la maladie.
Personnes ayant des antécédents dans leur famille.
- Cancer du côlon chez un parent du 1er degré (père,mère, frère, soeur) avant l'âge de 60 ans.
- Cancer du côlon chez 2 parents du 1er degré quel que soit l'âge où ce parent a été atteint.
Dans ces deux cas, on effectue une coloscopie à partir de l'âge de 45 ans (ou 5 ans avant l'âge du premier cas apparu dans la famille), puis une coloscopie tous les 5 ans si la première coloscopie est normale.
Sujets à risque très élevé
- Personne porteuse d'une Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) avec une mutation constitutionnelle pathologique (gène APC sur le chromosome 5).
- Cancer du côlon héréditaire survenu sans polypose : c'est le syndrome de Lynch, encore appelé syndrome HNPCC. Cette affection concerne environ 2% de l'ensemble des cancers colorectaux. Ce syndrome est évoqué lorsque plusieurs membres d'une même famille sont atteints d'un cancer colorectal. Il est également observé chez ces personnes une plus grande fréquence des cancers du corps de l'utérus . Les recherches génétiques menées dans les familles concernées ont permis la découverte de 3 gènes principaux, dont la mutation est responsable du syndrome HNPCC : MSH2, MLH1 et MSH6. Une association s'occupe de cette maladie : http://hnpcc.france.free.fr
Dans ces cas, la fréquence de la coloscopie est déterminée au cas par cas.
Ce qui doit vous alerter
Dans tous les cas, et a fortiori s'il y a des facteurs de risque, le médecin demandera une coloscopie avec biopsie pour rechercher d'éventuelles cellules cancéreuses.
Les examens
Différents examens permettent de voir le développement et l'extension éventuelle du cancer à la région avoisinante.
- A l'examen clinique, le médecin effectue un toucher rectal . Cela peut être complété par une rectoscopie et une échographie endorectale qui ont pour objet de voir la tumeur et d'évaluer sa taille et son degré d'extension.
- Le scanner abdominal sert à juger de l'extension éventuelle régionale et de métastases au niveau du foie et des ganglions abdominaux. On utilise un scanner particulier appelé scanner multilames.
- L'IRM est également pratiqué, en particulier si la chirurgie est envisagée, et comme examen pour dépister la récidive d'une métastase du foie.
- La coloscopie virtuelle est un examen intéressant qui permet après une insufflation d'air dans le colon, de faire un scanner multilames et de l'examiner par la suite virtuellement comme un jeu vidéo. Avantage de cette technique, on peut "revisiter" le colon autant de fois qu'on le veut. Cette technique ne fait pas encore partie de la stratégie diagnostique habituelle, mais l'amélioration de sa sensibilité devrait permettre de surveiller certains personnes à risque.
- Le PET-scan est utile en cas de doute sur la récidive de métastases au niveau du foie.
Le traitement
La chirurgie
C'est la colectomie ou ablation de la tumeur plus la partie de l'intestin où elle se trouve.
- Colectomie droite pour le côlon droit, colectomie gauche pour le côlon gauche et colectomie transverse pour le colon transverse.
- Sigmoïdectomie pour le sigmoïde (partie terminale du côlon).
La radiothérapie
- La radiothérapie peut-être effectuée avant l'intervention lorsque la tumeur est située dans le bas-rectum.
La chimiothérapie :
- La chimiothérapie est pratiquée généralement pour les cancers au stade 3 (cancers où les ganglions intestinaux sont envahis). Elle prévient les récidives et augmente le taux de survie. Traitement sur un an.
- Les nouveaux anticancéreux (capécitabine, tégafur-uracil) sont donnés en comprimés et sont très actifs.
- Le raltitrexed est utilisé pour les personnes qui ne peuvent supporter le 5-FU.
- Tous ces médicaments sont de mieux en mieux tolérés par la diminution des effets indésirables.
Stratégie de traitement
- Tant que le cancer reste localisé, la chirurgie est choisie : on retire la portion de colon atteinte et les ganglions qui lui sont attenants. Dans l'idéal, on essaye de retirer 12 ganglions.
- Quand le cancer est révélé par une occlusion ou une perforation, le traitement est à la fois celui du problème révélateur et du cancer lui-même.
- Si le cancer a métastasé au foie, on retire chirurgicalement les métastases tant qu'elles sont accessibles. Cette intervention est faite soit dans le même temps, soit après une chimiothérapie .
- La chimiothérapie d'emblée est réservée aux tumeurs évoluées (stade 3). Un protocole appelé Folfox est mis en place, associant 5FU, acide folinique et oxaliplatine.
- Pour les tumeurs au stade 2 sans envahissement ganglionnaire, la chimiothérapie est discutée au cas par cas.
- Lorsque le cancer est métastasé et inopérable immédiatement, on fait une chimiothérapie avec 5-FU, acide folinique, irinotécan ou oxaliplatine. Cela permet parfois une opération secondaire pour retirer les métastases et améliore nettement le pronostic. L'ajout d'un autre produit - bevacizumab - améliorerait aussi ce pronostic.
Les suites
Précautions d'usage
Outre les examens classiques de surveillance (échographie hépatique, radio des poumons ), il en est un plus spécifique : le dosage des ACE (antigène carcino-embryonnaire).
Les stades
Comme tout cancer, tout dépend du stade auquel on l'a découvert. Les stades précoces ont plus de 80% de chances de guérison totale. Pour l'évaluer on se base sur 3 paramètres :
- Le développement de la tumeur.
- L'envahissement ganglionnaire.
- L'existence de métastase.
En fonction de l'importance de leur extension, on leur donne une échelle de 0 à 4 :
Stade | Développement tumeur | Envahissement ganglionnaire | Métastase | Survie à 5 ans |
Stade 0 | Cancer localisé à la muqueuse | Pas d'envahissement ganglionnaire lymphatique régional | Pas de métastases sur des organes lointains | |
Stade 1 | Envahissement de la sous-muqueuse et de la paroi musculaire | Pas d'envahissement ganglionnaire lymphatique régional | Pas de métastases sur des organes lointains | |
Stade 2 | Envahissement au-delà de la musculeuse et d'un organe adjacent. | Pas d'envahissement ganglionnaire lymphatique régional | Pas de métastases sur des organes lointains | |
Stade 3 | Envahissement de la sous-muqueuse, de la paroi musculaire, des tissus recouvrant le colon et des organes environnants | Envahissement d'un à deux ganglions lymphatiques autour du colon et d'un ganglion sur le trajet d'un axe vasculaire | Pas de métastases sur des organes lointains | |
Stade 4 | Envahissement de la sous-muqueuse, de la paroi musculaire, des tissus recouvrant le colon et des organes environnants | Envahissement d'un à deux ganglions lymphatique autour du colon et d'un ganglion sur le trajet d'un axe vasculaire | Métastases à distance | |
Pronostic
- Tout dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic.
- Généralement 30 à 35% des personnes ayant un cancer colorectal font une récidive 5 ans après le premier traitement.
- En moyenne, un an après, la mortalité est de 20% ; elle est de 43 % à 5 ans, ce qui signifie que la survie est de 57% à 5 ans. En cas de métastase, la mortalité est plus importante.
- Le pronostic en terme de surmortalité annuelle est de 0,91% à 10 ans.
- La survie dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic. Plus la découverte est faite à un stade précoce (1 ou 2), plus la survie est importante (94 % !). D'où l'intérêt du dépistage organisé.
Remarque très importante
Ces chiffres sont uniquement statistiques, c'est à dire pris à l'échelle d'une population. Il est fondamental de comprendre que les statistiques ont un défaut majeur, celui de ne pas prendre en compte l'individu. Nous ne sommes pas égaux devant la maladie. Certaines personnes qui étaient condamnées s'en sont sorties, et d'autres qui avaient un pourcentage élevé de guérir n'ont pu le faire.
Il faut donc rappeler ici que devant la maladie quelle qu'elle soit ce qui compte pour beaucoup, c'est :
- La force de guérir.
- La confiance dans le traitement.
- La confiance dans le médecin et l'équipe médicale.
- La confiance en soi.