Mécanisme
- Les cellules cancéreuses se développent de façon anarchique dans la paroi bronchique.
- Plus la tumeur est située sur une grosse bronche plus sa révélation risque d'être précoce. Plus elle est située sur une petite bronche, plus sa découverte sera tardive.
- La progression vers le tissu pulmonaire sous-jacent se fait de proche en proche.
Les classifications
C'est un point important à comprendre, et il peut être utile que vous reveniez plusieurs fois sur ce paragraphe pour comprendre ce qui suivra plus loin :
- Il y a d'abord le type cellulaire, c'est à dire la nature des cellules qui composent la tumeur. Selon le type de cellules ("à petites cellules" ou "non à petites cellules") on peut se faire une idée de l'agressivité du cancer. Cette notion est donnée par l'examen anatomopathologique (examen de la tumeur sous microscope après l'avoir retirée).
- Il y a ensuite la classification TNM. Elle est obtenue à la suite du bilan (tous les examens que l'on fait une fois que le diagnostic de cancer a été posé). Selon la taille de la tumeur (T), la présence ou non de ganglions (N), et la présence ou non de métastases , on peut savoir si la tumeur est plus ou moins invasive.
- Il y a également les 4 stades d'extension (de I à IV) qui déterminent si le cancer est localisé, étendu aux ganglions, aux organes voisins, à d'autres organes.
- Et puis il y a aussi la notion de cancer primaire ou secondaire : primaire, cela veut dire que le cancer a pour point de départ le poumon ; secondaire veut dire que le cancer initial s'est développé ailleurs et que le poumon a été colonisé par des métastases en provenance de cet organe.
Ces différentes classifications permettent de définir la meilleure stratégie thérapeutique, un cancer pouvant être très agressif mais très localisé, et un autre pouvant être peu agressif mais très étendu.
Deux types de cancers
Cancers à petites cellules
- Les cancers bronchiques à petites cellules ou CBPC.
- Ils représentent 20% des cancers.
- Ils touchent le centre du poumon, se développent très rapidement et métastasent très vite.
- Ce sont les plus agressifs.
- Ils sont radio et chimiosensibles c'est à dire que la chimiothérapie et la radiothérapie ont un effet sur eux.
Cancer non à petites cellules
Les cancers bronchiques non à petites cellules ou CBNPC. Ainsi appelés parce qu'ils présentent des tailles cellulaires grandes et moyennes mais pas petites. Ils sont issus de différents types de cellules qui leurs donnent leurs noms :
- Les carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents. Ils représentent 40 % des cancers broncho-pulmonaires. Ils peuvent toucher la partie périphérique du poumon (celle qui est toute proche de la plèvre qui entoure le poumon) ou plus souvent la partie centrale (celle qui est proche du centre du thorax où se trouve le coeur). Leur point de départ est en général au sein d'une bronche où le cancer se développe en bourgeonnant et en envahissant peu à peu la bronche et le tissu pulmonaire qui l'entoure.
- Les adénocarcinomes représentent 20 % des cancers bronchopulmonaires. Ils touchent le centre du poumon, mais plus souvent sa périphérie.
- Les carcinomes à grandes cellules représentent 15 %.
- Les carcinomes bronchiolo-alvéolaires touchent la périphérie du poumon et représentent 5 % des cancers bronchopulmonaires.
Ils sont tous primitifs, c'est à dire développés à partir de la bronche et non pas métastatiques, c'est à dire secondaire à un cancer venu d'organes plus lointains.
Signes
Ils dépendent de leur localisation initiale et de leur rapidité de développement. En se développant dans la paroi des bronches, ils en diminuent petit à petit le calibre ce qui explique les signes suivants :
- Une toux tenace, généralement sèche, en quintes, résistant aux médicaments contre la toux. Ce signe est particulièrement pernicieux, car on met cette toux sur le compte du tabac ou de la bronchite chronique qu'il entraîne.
- Des infections bronchiques ou pulmonaires à répétition au même endroit.
- Des douleurs dans la poitrine
- Une gène respiratoire
- Des crachats sanglants
En s'étendant aux organes proches d'autres signes très variables peuvent apparaître :
- une difficulté pour avaler par compression de l'oesophage,
- une pleurésie par atteinte de la plèvre (toux sèche, douleur d'un côté, essoufflement)
- une péricardite par atteinte du péricarde ,
- un hoquet par atteinte du nerf phrénique qui innerve le diaphragme
- un changement de la voix par atteinte d'un nerf qui passe le long de la trachée
- un gros ganglion qui apparait au dessus de la clavicule dans une "salière".
Mais parfois, notamment pour les tumeurs très périphériques (sur les petites bronches), le cancer est découvert de façon fortuite lors d'une radiographie des poumons (par exemple à la médecine du travail).
Si des métastases se développent, il y a un risque que le cancer s'étende à distance (foie, surrénales, cerveau, os). Elles sont révélatrices dans 10 à 20 % des cas. Cela peut entraîner :
- des douleurs osseuses
- une fatigue traînante
- Une perte d'appétit
- Une petite fièvre traînante.
- Un amaigrissement
- Une teinte un peu cireuse ou pâle du visage.
Enfin, certains signes très rares peuvent être révélateurs. Ils sont seulement cités pour mémoire, car chacun de ces syndromes est un ensemble de signes très divers et rarement associés :
Ce qui doit vous inquiéter
- Une toux qui résiste aux médicaments. Le problème est qu'elle survient en général chez un fumeur, qui du fait du tabac tousse de façon régulière. Ce qui doit inquiéter, c'est son caractère persistant et rebelle.
- Des crachats sanguinolents ou franchement sanglants
- Une gêne respiratoire
- Un sifflement dans la poitrine, notamment lors de certaines positions.
- Un changement dans le timbre de la voix
- Une douleur fixe dans un poumon.
- Une fatigue persistante
- Une perte de poids et une perte d'appétit
- Une petite fièvre trainante.
De plus, doivent alerter chez les fumeurs :
- Tout symptôme respiratoire qui traîne en longueur.
- Tout traitement qui ne s'avère pas efficace dans les délais annoncés par le médecin.
Bilan
Bilan diagnostic
- Le médecin fondera son diagnostic en priorité sur la radio des poumons suivi d'un scanner . La confirmation diagnostique sera apportée par la bronchoscopie qui permettra de pratiquer une biopsie et de ramener ainsi des échantillons tissulaires qui seront soumis à un examen histologique (étude des cellules : cancérigènes ou non. Si oui son type).
- Le diagnostic peut être obtenu par l'examen d'une lésion périphérique. Exemple : biopsie d'un ganglion situé au dessus de la clavicule.
Bilan d'extension
La recherche d'extension à distance (métastases ) est nécessaire pour pouvoir définir le type du traitement :
- Scanner du thorax .
- Scanner de l'abdomen en regardant en particulier les surrénales .
- Le PET-scan avec émission de positrons permet de voir si des ganglions sont atteints et s'il y a des lésions en dehors du thorax.
- Le scanner cérébral et la scintigraphie osseuse sont effectués s'il y a des signes d'appel (signes pouvant évoquer la présence d'une métastase : douleurs des os, troubles neurologiques ).
- Il n'existe pas pour l'instant de marqueur tumoral tant pour le diagnostic que pour l'évaluation du traitement.
Rentrent ainsi en ligne de compte la taille de la tumeur, le fait qu'elle a ou non envahi la plèvre, le médiastin (la partie centrale du thorax où se trouve le coeur), ou le péricarde .
Bilan d'opérabilité
Classification TNM
Ces bilans permettent de classer les différentes tumeurs. Cette classification va orienter le traitement.
- Les cancers à petites cellules sont classés en "disséminés" (au moins une métastase en dehors du thorax) et "limités au thorax".
- Les cancers non à petites cellules sont classés selon la classification TNM 5. La classification TNM est très importante : les personnes qui ont une tumeur que l'on peut retirer peuvent atteindre 50 % de survie à 5 ans, alors que les tumeurs qui ont métastasées ont une survie moindre (moins de 20 % à 2 ans, 1 % à 5 ans).
La classification TNM permet de définir :
- Les caractéristiques de la tumeur (T)
- L'état d'atteinte des ganglions (N)
- L'existence ou non de métastase (M)
Taille de la tumeur (T)
Elle est parfois difficile à préciser. Elle tient compte du retentissement de la tumeur sur la région.
Extension ganglionnaire (N)
- L'extension ganglionnaire est un élément très important pour le pronostic.
- Plus le stade est élevé, moins bon est le pronostic.
- Les médecins considèrent qu'un ganglion est atteint lorsque sa taille est augmentée. Toutefois ce critère est très imparfait car de gros ganglions peuvent ne pas être envahis et de petits ganglions l'être. On ne parle d'augmentation de la taille des ganglions que lorsque le petit diamètre du ganglion est supérieur à 10 mm.
- En cas de doute, la médiastinoscopie permet de visualiser les ganglions.
Les métastases (M)
- On ne les explore que lorsqu'il existe un signe d'appel (signes qui évoquent un problème dans un organe précis. On effectue alors un scanner du thorax, une échographie hépatique, ou un scanner cérébral.
Stades d'extension
On peut considérer que le cancer évolue en 4 stades d'extension
- Le premier stade (I): cancer très localisé, sans envahissement des ganglions
- Deuxième stade (II) : extension aux ganglions tout proches
- Troisième stade (III) : extension du cancer à des organes thoraciques proches (gros vaisseaux, trachée, etc.)
- Quatrième stade (IV) : extension du cancer à un organe situé ailleurs que dans le thorax.
Tableau récapitulatif
| Tumeur (T) |
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T1 |
Tumeur inférieure à 3 cm qui reste dans les grosses bronches (bronches lobaires) |
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T2 |
- Tumeur inférieure à 3 cm
- Qui se trouve à plus de 2 cm de l'endroit où la trachée se divise en deux (la carène)
- Atteinte de la plèvre
- Un lobe pulmonaire qui ne reçoit plus d'air (atélectasie)
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T3 |
Tumeur qui envahit :
- La paroi
- Le diaphragme
- La plèvre
- Le péricarde
- Une bronche à moins de 2 cm de l'endroit où la trachée se divise en deux (la carène)
- Un poumon entier qui ne reçoit plus d'air (atélectasie)
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T4 |
Tumeur qui envahit :
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| Ganglions (N) |
N0 |
Aucun ganglion atteint |
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N1 |
Atteinte des ganglions d'un côté |
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N2 |
Atteinte de la partie centrale du thorax (le médiastin) du même côté |
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N3 |
Atteinte de la partie centrale du thorax (le médiastin) de l'autre côté |
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| Métastases (M) |
M0 |
Pas de métastase |
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MI |
Métastase au niveau du foie, du cerveau, de la surrénale, de l'os... |
Traitement
La classification TNM permet de définir des stades d'évolution et des indications ou non à la
chirurgie.Par exemple, les tumeurs de T1 à T3 inclues permettent la chirurgie. Par contre une tumeur T4 contre indique la chirurgie.
La décision incombe au cancérologue, en lien étroit avec la personne et son entourage si besoin.
Le traitement repose sur la chirurgie, la
radiothérapie et la
chimiothérapie . On doit évaluer l'état des fonctions vitales (respiratoires cardiovasculaires et rénales), l'âge et l'état général grâce à des indices : indice de Karnofsky, indice de Performans status. Le traitement dépend de l'extension locale, régionale ou extrathoracique (stade TNM). Le choix entre chacune de ces techniques dépend du type de cellules et de l'extension de la maladie.
Quel que soit le type de cancer le traitement sera rapidement mis en route.
Cancers non à petites cellules
Cancers localisés (stades I, II, IIIA)
- La chirurgie est le traitement de référence pour les stades I, II et parfois pour les stades IIIA . On retire un lobe (lobectomie) ou un poumon entier (pneumectomie). Il y a d'autant moins de complications post-opératoires que l'on s'est limité à retirer un seul lobe. Généralement on retire les ganglions situés entre les deux poumons.
- Si on a pu retirer la tumeur de façon satisfaisante ce qui fait penser qu'on a extirpé tout le tissu cancéreux,, on ne fait généralement pas de radiothérapie à la suite. Par contre, s'il existe un envahissement ganglionnaire (classification de type N2), cela dépend de chaque équipe chirurgicale : s'il y a atteinte de la paroi du thorax, on fait généralement une radiothérapie. pariétale, la grande majorité des équipes françaises proposent une irradiation postopératoire.
- Dans ces formes localisées, où la chirurgie est satisfaisante, on fait généralement une chimiothérapie postopératoire (chimiothérapie adjuvante). Elle consiste en une bithérapie, à base de platine, en 2 à 4 cycles.
- Il semble également que la chimiothérapie préopératoire (chimiothérapie néoadjuvante), soit utile sur les formes très localisées (stades I et II). Lorsque la chirurgie n'est pas possible on se contente d'une radiothérapie ou une chimiothérapie.
Cancers localement avancés (stade IIIB)
- Si le cancer présente des lésions avancées et n'est pas opérable, on fait une radiothérapie précédée par une chimiothérapie d'induction. On fait le plus souvent une bithérapie à base de platine. Les limites du traitement sont la taille de la tumeur et la proximité d'organes importants (coeur en particulier).
- C'est pour cela que l'on recourt soit à "l'hypofractionnement" (une séance par semaine pendant 12 semaines) qui est mieux toléré à court terme mais probablement plus toxique à long terme et moins efficace, soit à "l'hyperfractionnement" (3 séances à 6 heures d'intervalle en 36 séances et 12 jours consécutifs) qui est moins bien tolérée, mais qui semble permettre être plus efficace.
- La radiothérapie tridimensionnelle qui nécessite un équipement très spécialisé permet de délivrer des doses plus importantes tout en respectant les tissus voisins.
- On peut sensibiliser la tumeur grâce à des sels de cisplatine en injection hebdomadaire ou quotidienne ou encore en comprimés de VP16. La radiothérapie devient alors plus efficace.
Cancer disséminé
- On recourt à la chimiothérapie. celle-ci est effectuée si l'état général et les fonctions vitales (rénales et cardiaques) sont bonnes.
- On commence généralement par des sels de platine associés à une autre molécule (vinorelbine, gemcitabine, paclitaxel ou docetaxel). L'efficacité est de 16 à 35 %. L'association docetaxel-gemcitabine semble présenter une efficacité à confirmer. Il ne semble pas que les trithérapies soient plus efficace que les bithérapies.
- Si la réponse est bonne, on peut continuer la chimiothérapie par la suite. Ces médicaments permettent d'obtenir une amélioration très importante de la survie à un an, qui est maintenant de 40 % avec certaines associations récentes.
Cancers à petites cellules
- Dans les formes disséminées, il repose sur la polychimiothérapie (bithérapie à base de platine en 6 cures) associée à une radiothérapie des poumons et du médiastin (espace situé entre les poumons).
- Dans les formes localisées, on associe généralement une bithérapie à base de platine alternant avec une radiothérapie. La radiothérapie hyperfractionnée est parfois utilisée. Si la réponse est bonne, on fait généralement lors de la 3ème cure, une radiothérapie cérébrale pour détruire d'éventuelles métastases au cerveau.
Pronostic
- Pour les cancers à petites cellules, l'évolution est redoutable : 27% de survie à 2 ans et 6% à 5 ans. Pour les formes avec métastases : moyenne de survie à 10 mois. Aucune survie au delà de 35 mois.
- Pour les cancers non à petites cellules, la survie est ici bien meilleure : 45 à 60% au stade I (pas de métastases ganglionnaires et à distance), 30 à 35 % au stade II (existence de métastases ganglionnaires mais pas de métastases à distance). Les métastases à distance interdisent tout espoir à long terme (1% de survie à 5 ans). La survie des personnes atteintes de tumeurs carcinoïdes est plus rassurante : plus de 90% à 5 ans.
- Globalement, le pronostic est toutefois médiocre : survie de 15 à 18 mois pour les stades localisés et de 12 mois pour les formes disséminées. Tous stades confondus, la survie à 5 ans ne dépasse pas 14 %
Remarque très importante
Ces chiffres sont uniquement statistiques, c'est à dire pris à l'échelle d'une population. Ce qui est fondamental de comprendre, c'est que les statistiques ont un défaut majeur, celui de ne pas prendre en compte l'individu. Nous ne sommes pas égaux devant la maladie. Certaines personnes qui étaient condamnées s'en sont sorties, et d'autres qui avaient un pourcentage élevé de guérir n'ont pu le faire.
Il faut donc rappeler ici que devant la maladie quelle qu'elle soit, ce qui compte pour beaucoup, c'est :
- La force de guérir.
- La confiance dans le traitement.
- La confiance dans le médecin et l'équipe médicale.
- La confiance en soi.
- La volonté inébranlable de survie, même si parfois on est découragé.
Dépistage
- Actuellement, il n'y a pas de dépistage systématique recommandé. En effet les radios systématiques du thorax ou les examens des crachats ne montrent pas d'intérêt, même chez les personnes à risque (fumeurs de plus de 40 ans en particulier).
- La tomodensitométrie thoracique pourrait avoir un intérêt, mais son évaluation est en cours.
Nouvelles voies
Divers médicaments apparaissent qui permettent d'agir sur la croissance de la tumeur :
- les antagonistes des facteurs de croissance : anticorps monoclonaux dirigés contre le VEGF (vascular endothelium growth factor),
- les inhibiteurs des récepteurs de croissance à activité tyrosine kinase
- les inhibiteurs des voies de signalisations intra-cytoplasmiques.
Ces médicaments permettent d'améliorer la qualité de vie dans un tiers des cas et d'avoir une meilleure réponse au traitement. Les améliorations sont parfois obtenues en quelques jours.
Bibliographie
- Chouaid C. Les nouveaux traitements des cancers bronchopulmonaires non à petites cellules. Entretiens de Bichat. Therapeutique. pneumologie 2003.
- Lebeau B, Chouaid C, Urban T. Carcinome bronchique à petites cellules. Encyclopédie Medico-chirurgicale Pneumologie 2003.
- Tredaniel J. Le Cancer du poumon. Editions Masson (2004).
Survie des patients atteints de cancer en France. Editions Springer 2007