Sciatique

Définition

C'est une inflammation du nerf sciatique due généralement à l'irritation d'une de ses racines.

Cette affection est très fréquente chez l'adulte jeune (30 à 45 ans). Elle résulte la plupart du temps d'inévitables problèmes de dos que l'on éprouve à cet âge.

Vocabulaire

• Sciatique et sciatalgie. Cette dernière qualifie la douleur que l'on éprouve. Bien souvent, on utilise le mot de sciatique pour désigner cette douleur.
• Sciatique et lumbago. Ce dernier terme désigne une contracture très douloureuse des muscles qui soutiennent la colonne vertébrale dans la région lombaire. La encore on utilise trop souvent le mot sciatique pour désigner un lumbago, ce qui est une erreur.
• Sciatique et lombalgie : la douleur de lombalgie ne dépasse par le pli fessier, alors que la sciatique descend en dessous.
  
• Sciatique et lombosciatique : la lombosciatique est une douleur lombaire (dans les reins), qui irradie dans la jambe, soit par derrière, soit sur le côté.
  

Causes

• L'âge. À l'approche de la trentaine, la morphologie chez l'homme comme chez la femme bouge beaucoup. On prend du poids et on perd de sa tonicité musculaire. La colonne vertébrale est la première à en faire les frais. Ses formes ne s'accentuent pas toujours dans le bon sens hélas ! (exagération d'une scoliose ou d'une cyphose). Les vertèbres bougent entre elles ne respectant plus parfaitement l'espace qui les sépare et dans lequel se trouve le disque intervertébral. Celui-ci d'ailleurs est de plus en plus souvent mis à contribution. Il a tendance à quitter sa place centrale pour aller sur les cotés irriter les racines du sciatique. C'est la hernie discale . Le disque peut aussi s'abimer, voire se détruire complètement. Et puis enfin la colonne, qui comme toute articulation vieillit, et est tôt ou tard touchée par l'arthrose. Celle-ci provoque des modifications qui irritent les racines nerveuses du sciatique (tassement, ostéophytes).

Si la hernie discale est la cause numéro1, il existe d'autres causes ou facteurs de compression d'une racine du sciatique ou du sciatique lui même :

• Un déplacement vertébral par exemple, à la suite d'une fracture, ou d'un tassement. Sont en faveur de cette cause : un traumatisme, parfois minime surtout si l'on est âgé ou avec de l'ostéoporose , une prise de corticoïdes , un âge supérieur à 70 ans.
• Une tumeur (bénigne ou maligne) ou une métastase : âge supérieur à 50 ans, perte de poids inexpliquée, antécédent de tumeur.
• Une infection : fièvre, recrudescence la nuit, antécédents d'infection urinaire, prise prolongée de corticoïdes, traitement immunosuppresseur. Ces causes sont beaucoup plus rares mais seront systématiquement recherchées au cours du premier épisode d'une sciatique.

Conséquences de cette irritation

C'est la douleur dans la jambe.

• Caractéristique lorsqu'elle part du dos, traverse la fesse, et longe la cuisse, voire la jambe. Si la douleur passe derrière la jambe, on dit qu'il s'agit d'une sciatique L5-S1 (le nerf compris entre la cinquième vertèbre lombaire et le sacrum ). Si la douleur passe à l'extérieur de la jambe qu'elle contourne par le côté pour finir vers l'extérieur du pied, on dit qu'il s'agit d'une sciatique L4-L5 (le nerf compris entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire).
• Beaucoup moins explicite lorsqu'elle ne se produit que par endroit : seulement dans la fesse, ou s'arrêtant derrière le genou ou bien démarrant au niveau de celui-ci (on dit alors que la douleur est suspendue).

Dans le premier cas, le diagnostic est fait cliniquement et les examens (radio et scanner) ne feront que confirmer la cause.

Dans le second cas, le diagnostic clinique n'est pas toujours évident et fait tardivement grâce aux examens demandés à titre de bilan.

Les signes en urgence

• La douleur typique, insoutenable.
• Clouant littéralement sur place.
• Interdisant tout mouvement. Parfois cela peut entraîner une paralysie de la jambe ou une diminution de la sensibilité entre les jambes, qu'on appelle anesthésie en selle.

• 5 : Force musculaire normale
• 4 : Capacité de lutter ontre la pesanteur et contre une résistance
• 3 : Capacité de lutter contre la pesanteur, mais pas contre une résistance
• 2 : Impossibilité de rester debout sur la jambe, mais possibilité de mouvements
• 1 : Mouvements diminués mais non absents
• 0 : Impossibilité de faire un mouvement. Cela correspond à une paralysie.

Le médecin sur place

• Fera immédiatement le diagnostic et vous soulagera grâce à une injection d'un antalgique et d'un anti-inflammatoire .
• Il vous prescrira le même traitement pour quelques jours.
• Puis il vous demandera de consulter rapidement pour bilan et traitement spécifique.
• Si la douleur ne cède pas, il vous fera hospitaliser d'emblée, ne serait-ce que pour que l'on puisse soulager la douleur en continu.
• Si le tableau présente des signes de gravité (sciatique paralysante, douleur insupportable, ou anesthésie en selle), l'hospitalisation est immédiate suivie d'une intervention en urgence pour libérer la racine nerveuse comprimée.

Les signes plus discrets

• Des douleurs de dos ou de jambe atypiques.
• Réveillées à l'occasion d'un mouvement précis.
• Disparaissant pour réapparaître parfois de façon inattendue (au lit par exemple).
• Avec une boiterie de temps à autre (surtout pour descendre l'escalier).

Au cabinet

• Le médecin suspectera alors une sciatique et fera dans un premier temps un examen neurologique complet à la recherche notamment de troubles de la sensibilité ou de la motricité très localisés qui permettront d'évaluer l'échelle MRC.
• Il prescrira selon les cas (c'est à dire seulement s'il existe des signes de gravité) un bilan radiologique du dos à la recherche d'un pincement ou d'un bâillement vertébral, d'une déformation anormale de la colonne, d'images d'arthrose.
• Et le cas échéant un scanner ou une IRM qui se polarisera plus sur l'état et la position du disque.
• Ces examens peuvent être demandés si la sciatique évolue depuis 7 semaines, ou si le médecin cherche à éliminer une autre cause de sciatique, ou encore en bilan préopératoire.
  

Décision chirurgicale

• Une sciatique extrêmement douloureuse (dite hyperalgique), décrite comme insupportable et résistante aux antalgiques majeurs (morphiniques).
• Une sciatique paralysante (MRC d'emblée inférieure à 3, ou évoluant rapidement vers le degré 3)
• Un "syndrome de la queue de cheval" : signes d'incontinence ou de rétention d'urines, avec diminution de la sensibilité entre les jambes et au niveau des organes génitaux.

Le traitement

En première intention

La première question que se pose le médecin est de savoir s'il va falloir opérer. Donc tout dépend de la cause mais aussi de l'importance de la douleur qui a son mot à dire sur la conduite thérapeutique. Soit il y a indication chirurgicale, soit l'intervention n'est pas immédiatement nécessaire. Dans ce deuxième cas, on recourt à un traitement médical :

• Dans un premier temps, durant au moins les deux premières semaines le traitement sera médical avec recours à des antalgiques , aux anti-inflammatoires au besoin par voie injectable, et aux décontracturants musculaires (les myorelaxants). Leur association est laissée à l'appréciation du médecin.
• La corticothérapie par voie générale, autrefois utilisée ne semble pas avoir fait la preuve de son efficacité.
• Le repos autrefois préconisé semble sans effet, voire négatif. Mieux vaut donc une reprise de l'activité normale tant qu'elle reste compatible avec l'intensité de la douleur. La poursuite de l'activité est évaluée par le médecin traitant en concertation avec le médecin du travail.
• L'acupuncture ne semble pas avoir d'effet déterminant, mais de nombreuses personnes semblent avoir obtenu des résultats.
  
• La kinésithérapie et les manipulations de la colonne vertébrale ne semblent pas avoir d'effet sur la sciatique en phase aigue alors qu'elle semble en avoir dans le cas des lombalgies .
  
• En cas d'échec, on aura recours à 2 ou 3 séances d'infiltrations avec entre chacune d'entre elles le recours au corset pour avoir la meilleure immobilisation en position allongée associé à des séances de kinésithérapie.
• Toute sciatique invalidante après 2 à 3 mois de traitement sera en principe traitée chirurgicalement. Dans la majorité des cas, on éliminera le disque par nucléolyse .
• En cas de tumeur maligne responsable de la compression du nerf sciatique (rare), le traitement reposera sur la radiothérapie ou la chimiothérapie.

L'ablation de la tumeur elle-même reste discutable en fonction de son emplacement et de son évolution. Ce n'est pas le cas pour une tumeur bénigne (dont le neurinome) qui reste accessible et extirpable.

Les suites

• En principe, une sciatique causée par une hernie discale guérit bien si le traitement a été parfaitement conduit.
• Il faut savoir que malgré cela, il reste parfois des séquelles douloureuses qui font de la sciatique une affection très invalidante.

Bibliographie