Cholécystectomie : définition, technique

Définition

La cholécystectomie consiste à retirer la vésicule biliaire. Auparavant, l'intervention consistait à faire une large incision au milieu du ventre.

Il existe 2 techniques :

soit une chirurgie « à ventre ouvert » par laparotomie qui correspond à une ouverture sur le milieu du ventre,
soit une chirurgien « à ventre fermé », par laparoscopie (coelioscopie).

Indications

Tout calcul biliaire compliqué est généralement opéré. Il y a complication si le calcul a entraîné :

Cholécystite .
Angiocholite , où le traitement doit être plus complet.
Pancréatite chronique .

Les méthodes dépendent de la complication :

Les calculs biliaires non compliqués sont traitées par laparoscopie.
Les calculs ayant entraîné des complications (suites d'angiocholite ou cholécystite sont plutôt opérés par laparotomie.
Il peut arriver qu'une laparoscopie initialement prévue se transforme en laparotomie. Dans ce cas, la personne doit être prévenue avant d'être endormie de cette possibilité.

Les différentes méthodes

La laparotomie

C'est la voie classique sous costale : L'incision est oblique sous les dernières côtes à droite.
L'anesthésie est souvent générale, mais cela peut se discuter entre vous et l'anesthésiste.
Il faut une voie d'abord large pour couper les plans musculaires et atteindre la vésicule biliaire située sous le foie.
Les vaisseaux qui irriguent la vésicule biliaire sont stoppés, soit par ligature, soit par des clips.
On en profite souvent pour faire une radio des voies biliaires .
La vésicule biliaire est retirée, à travers l'un des orifices de trocart, qui doit parfois être agrandi pour sortir la vésicule et des calculs volumineux.
On vérifie qu'il ne reste pas de morceau de calcul biliaire et le chirurgien suture plan par plan.
La durée de l'intervention est variable, en fonction de l'état de la vésicule biliaire et de l'existence ou non d'un calcul associé dans le canal cholédoque .
La technique est simple, l'intervention dure , la plupart du temps, 1h30.
L'hospitalisation dure environ 5 jours. La convalescence est brève.
Les suites opératoires sont plus lourdes que par laparoscopie et la cicatrice moins esthétique.

La coelioscopie

Désormais, on dispose de l'intervention sous coelioscopie qui présente de nombreux avantages :

Peu de douleurs post-opératoires
Retour rapide à domicile
Reprise rapide des activités
Cicatrice minime
Pas de risque d'éventration
Geste chirurgical précis

Le déroulement est le suivant :

L'anesthésie générale est obligatoire. La coelioscopie permet un abord facile avec une quasi-absence de cicatrice.
Le chirurgien accède facilement au canal cystique pour le couper, avec les vaisseaux, et il dégage la vésicule de tout son environnement, c'est le plus difficile.
Ses avantages : l'hospitalisation dure 1 à 3 jours, elle est moins douloureuse dans ses suites.
Ses inconvénients : il y a plus d'échecs (technique impossible, suture difficile, saignement) se finissant en voie classique, à laquelle il faut toujours s'attendre au cas où...

Préparation

L'intervention nécessite d'être à jeun.
Généralement l'hospitalisation débute la veille, comme pour toute opération de l'abdomen.
Il n'y a pas de régime précis les jours qui précèdent l'intervention.
L'opération se fait sous anesthésie générale .
Elle est donc précédée par une consultation avec l'anesthésiste pour vérifier l'absence de contre-indication, et la faisabilité de l'intervention.
L'abdomen est lavé, rasé et badigeonné avec une solution antiseptique.

Technique

Sera décrit ici la technique de coelioscopie .
Le chirurgien pratique de petites incisions au niveau de l'abdomen, par lequel il introduit des trocarts, qui sont des sortes de gaines. Ces trocarts permettent de faire passer de tout petits instruments (pinces, ciseaux, etc.).
L'abdomen est alors gonflé avec du gaz carbonique grâce à un insufflateur. Ainsi, la zone où le chirurgien travaille est dégagée, un peu comme s'il travaillait dans une bulle.
Une fibre optique qui reprend les principes de la fibroscopie classique, est introduit par l'une des incisions jusqu'à la vésicule biliaire .
L'image recueillie par le fibroscope est projetée sur un écran de télévision qui guide le chirurgien dans son intervention.

Intervention

La vésicule biliaire est ouverte et les calculs biliaires retirés.
La vésicule est généralement endommagée à la suite des cholécystites qui ont motivé l'intervention. Elle est coupée, extirpée et retirée. Une suture est effectuée pour que le canal cholédoque soit de nouveau imperméable.
On vérifie qu'il n'y a pas de calcul restant qui serait passé inaperçu, et on retire le fibroscope. L'abdomen est aspiré de tout le gaz carbonique injecté.
Puis les incisions sont suturées.

Suites

Ce sont les mêmes que pour toute intervention : suites opératoires et évolution de la plaie opératoire .
En raison du gaz carbonique injecté, une douleur résiduelle peut persister durant quelques heures voire quelques jours au niveau de l'épaule droite ou gauche. Elle est liée à un pneumopéritoine qui se résorbe rapidement.
De simples médicaments antalgiques suffisent contre la douleur.
Le régime alimentaire après l'opération consiste en des aliments liquides, puis semi-liquides, puis solides.
Les activités journalières doivent être reprises lentement et selon un calendrier qui sera fixé par le chirurgien. cela peut aller de quelques jours à plusieurs semaines selon la technique et les complications éventuelles.

Complications

Pendant l'intervention

Les complications spécifiques à la cholécystectomie sont :

Le calcul restant, passé inaperçu et qui reste dans les voies biliaires . Cela impose une ré intervention s'il est gros et une surveillance s'il est petit.
La perforation accidentelle d'un autre organe en cours d'intervention. C'est exceptionnel.
Un saignement mal maîtrisé.
Un calcul tombant dans la cavité abdominale au moment où on le retire.

Après l'intervention

Un saignement post-opératoire
L'infection locale. C'est rare.
une blessure des organes qui se déclare par la suite;
Une infection pulmonaire ou urinaire, …

Les complications spécifiques :

C'est l'oubli d'un calcul dans la voie biliaire principale (le cholédoque), qui aurait demandé un geste complémentaire.
Cela devient très rare avec les divers moyens que l'on a de le rechercher avant de décider de l'acte opératoire.

Alimentation

Aliments à éviter

Après la cholécystectomie, il faut éviter tout ce qui sollicite la fabrication de bile .Il s'agit des graisses et de l'alcool qui doivent être limités au maximum durant 1 mois après l'intervention.

L'alimentation doit donc limiter

La viande grasse : mouton, bacon, saucisses.
Le lait entier, les fromages à fort pourcentage de matières grasses.
Les céréales contenant des lipides : pain au fromage et aux oeufs, les craquelins au fromage, les croissants, les muffins commerciaux, les brioches, les crêpes, les gaufres, le pain doré, le germe de blé.
Les seuls fruits à éviter sont les avocats et les olives.
Les desserts contenant de la crème, des oeufs, du beurre ou du chocolat.
Les matières grasses (beurre, huile et margarine) peuvent être utilisées mais de manière très parcimonieuse.

Aliments à préférer

Le porc, le boeuf, le cheval, le jambon, le veau et l'agneau. Ils peuvent être consommés à condition d'opter pour des coupes maigres, en enlevant le gras visible avant la cuisson. La cuisson doit être faite sans graisse.
Les produits laitiers contenant moins de 5% de matière grasse.
Les céréales contenant moins de 3% de matières grasses.
Tous les fruits sont autorisés sauf les avocats et les olives.
Les produits faits à base de lait écrémé, de yogourt glacé.
La gelée de fruits, la meringue, les mousses aux fruits ainsi que les autres desserts faibles en gras sont à privilégier.

Cholécystectomie