Frottis cervico-utérin anormal, conduite à tenir

Point de départ

95% des frottis sont normaux. Mais ceux qui sont anormaux nécessitent une prise en charge particulière du fait de leur évolution possible vers un cancer du col de l'utérus.

Evolution des dysplasies

Lésions précancéreuses épidermoïdes ou malpighiennes

Le développement du cancer se fait à partir d'une lésion précancéreuse de bas grade dite LSIL(CIN1) ou de moyen ou haut grade (CIN2 ou CIN3) en plusieurs étapes avant d'évoluer vers en un cancer in situ. Mais à chaque étape la lésion peut soit régresser spontanément vers un épithélium normal, soit persister, soit s'aggraver.
Les dysplasies légères (CIN1) régressent spontanément et seulement 10 % évoluent vers une dysplasie modérée ou sévère dans les 2 à 4 ans qui suivent.
Les dysplasies modérées ou sévères (CIN2 et 3) peuvent apparaître sans passer par le stade de dysplasie légère.
Les dysplasies sévères (CIN3) évoluent plus souvent que les précédentes vers un cancer invasif mais moins d'une fois sur deux.

Lésions précancéreuse glandulaires ou adénocarcinomes

Les lésions précancéreuses glandulaires sont plus rares, plus difficiles à dépister par les frottis et leur évolution naturelle est moins bien connue. Il n'est pas certain qu'elles passent par les différents stades des lésions épidermoÏdes.

Prise en charge des frottis anormaux

Lésions ASC (atypies des cellules malpighiennes) ou ASCUS (de signification indéterminée)

On effectue soit une colposcopie d'emblée, soit un frottis de contrôle 6 mois plus tard, soit recherche des HPV potentiellement oncogènes.
Si au frottis de contrôle, les anomalies ont disparues, une surveillance tous les 6 mois est instaurées jusqu'à l'obtention de 2 frottis normaux à un an d'intervalle. Si l'anomalie persiste ou réapparait, la colposcopie est nécessaire.

Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL)

La recherche de HPV oncogènes n'est pas recommandée systématiquement car elle est positive dans plus de 80 % des cas. On effectue soit une colposcopie d'emblée, soit un frottis de contrôle 6 mois plus tard avec les mêmes règles que précédemment

Lésions malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL).

Colposcopie et prélèvements en vue d'une étude histologique. Si la lésion n'est pas bien vue à la colposcopie, son ablation est effectuée dans un but diagnostique.

Anomalies des cellules glandulaires.

La colposcopie d'emblée est systématique. Si on retrouve en plus des cellules endométriales, un contrôle histologique de l'endomètre est nécessaire.

Cas particulier

Chez la femme ménopausée, les frottis comme la colposcopie doivent être réalisées dans de bonnes conditions et si nécessaire après un traitement local par ovule d'estrogène. Si malgré cela le col n'est pas bien visible, on effectue une conisation à visée diagnostique.
Chez les patientes séropositives au VIH (Sida), une colposcopie systématique est effectuée devant une anomalie des frottis.

Traitement des dysplasies

Au stade de CIN1, on utilise une méthode locale, cryothérapie ou vaporisation au laser.
En cas de dysplasie modérée, CIN2 et de haut grade CIN3, la méthode de choix est la conisation et le traitement immédiat. Si la femme a un désir de grossesse et qu’elle accepte un suivi régulier, les méthodes locales peuvent être proposées, cryothérapie ou laser.
En cas d’adénocarcinome in situ du col utérin, l’hystérectomie est effectuée sans l’ablation des ovaires. Si la femme a un désir de grossesse et qu’elle accepte un suivi régulier après avoir été informée des risques d’évolution, une conisation peut être envisagée.

Surveillance

On recommande un premier frottis de contrôle entre 3 et 6 mois après le traitement. Si il est normal, un frottis est réalisé tous les 6 mois.
Les examens normaux sont répétés tous les 6 mois avant d’envisager une surveillance cytologique annuelle.
En cas d’anomalie, cette surveillance associe la colposcopie au frottis avec des biopsies dirigées et/ou un curetage endocervical selon l’aspect colposcopique et la bonne vision du col de l’utérus (la jonction squamo-cylindrique).

Référence

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/frottis_final_-_recommandations.pdf