Définition
- L'adénome de la prostate est une tumeur bénigne de la prostate.
- On l'appelle également hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).
- Il s'agit plus d'une évolution naturelle de la prostate que d'une véritable maladie. Au plan anatomique, c'est une augmentation de sa taille qui n'est pas due à un cancer ; au plan histologique (type de cellules qui la composent), il s'agit d'une hyperplasie (développement excessif) d'une zone précise de la prostate.
- Lorsque cette augmentation de sa taille aboutit à des signes urinaires (envies impérieuses et répétées d'uriner, gêne en urinant, diminution du jet), cette hyperplasie devient pathologique. Tous ces signes sont regroupés sous le terme de "prostatisme". Mais ces signes ne sont pas spécifiques que de l'hyperplasie bénigne de la prostate : la compression de l'urètre qu'elle provoque peut être due à d'autres problèmes, dont le cancer de la prostate . Cela explique la grande vigilance que les médecins portent à la surveillance de cet organe.
Mécanisme
Durant son existence, la prostate subit 3 phases évolutives :
- Une phase de croissance rapide entre la puberté et la trentaine.
- Une phase de ralentissement jusqu'à 55 ans.
- Puis une phase de croissance lente jusqu'à 90 ans.
C'est dans cette troisième phase que la prostate pose des problèmes en raison de la compression progressive de l'urètre qui la traverse, ce qui explique les signes urinaires bien connus : jet moins fort, miction plus longues et répétées la nuit. Ces problèmes augmentent avec l'âge. Toutefois il n'y a pas de parallélisme entre la taille de la prostate et l'importance des signes.
Dans les cas extrêmes, l'obstruction peut aller jusqu'à la rétention urinaire complète souvent précipitée par une infection urinaire, la prise de médicaments contre-indiqués, d'alcool.
Rarement, il se produit une fuite permanente d'urine par regorgement. Ce phénomène est dû à un distension complète de la vessie qui reste toujours pleine : l'équivalent de ce qui la remplit sur 24 heures s'écoule lentement, mais régulièrement par l'urètre .
XAdénome de la prostate en vidéo
Adénome de la prostate : chirurgie par vaporisation laser Reportage sur une nouvelle technique chirurgicale : la vaporisation laser | 3 vidéos |
Épidémiologie
- À titre d'exemple : le risque pour un homme de 42 ans d'avoir des symptômes avant l'âge de 78 ans et d'être opéré de la prostate est de 30%, soit donc un homme sur trois environ.
- Elle apparaît chez 85% des hommes entre 60 et 70 ans.
- Elle se caractérise par ses mictions difficiles.
Ce qui vous amène à consulter
- Un retard, une hésitation et une diminution du jet urinaire.
- Des gouttes résiduelles à la fin de la miction.
- Une sensation de vidange incomplète.
- Le fait de devoir se lever la nuit pour aller uriner.
Ces symptômes sont quantifiés dans sur une échelle appelée IPSS et dont le degré permet d'évaluer la gêne et le retentissement sur la qualité de vie. Toutefois, ce score d'IPSS n'est pas suffisant pour décider de la stratégie de traitement.
Les signes en urgence
- Une rétention urinaire complète (plus d'écoulement d'urine).
- Plus rarement une hématurie (sang dans les urines).
- Rarement une fuite permanente d'urine.
La rétention urinaire demande un traitement en urgence avec drainage, souvent en hospitalisation.
Au cabinet
Le diagnostic repose essentiellement sur l'historique des signes, le fait qu'on ne retrouve aucune autre cause à l'origine de ces signes (en particulier le sang dans les urines), l'âge, et le toucher rectal qui note la taille, la forme et la consistance de la prostate. L'adénome est habituellement lisse, ferme et élastique, mais préciser cette sensation de mande un peu d'expérience et de bonnes conditions d'examen.
Les examens
En dehors d'une HBP révélée par des signes en urgence, il y a peu d'examens à faire :
- La stérilité des urines est vérifiée par les bandelettes urinaires complété le cas échéant par un ECBU.
- Le dosage de la créatininémie sert à évaluer le retentissement rénal de l'obstacle à l'évacuation des urines.
- Parfois on peut effectuer en milieu spécialisé un débitmètre urinaire.
- L'échographie abdominale est un élément très pratique d'évaluation et de surveillance. Elle est faite par voie classique abdominale si l'on soupçonne un retentissement sur la vessie ou sur les reins, ou de calcul urinaire dans la vessie. Pour mieux évaluer la prostate, elle sera faite par voie endorectale; la sonde est bien sûr protégée par un manchon à usage unique.
- L'échographie prostatique endorectale ne fait pas partie du bilan systématique. Cet examen est effectué en cas de complication révélatrice, ou si une intervention opératoire était décidée.
- L'urétrocystoscopie n'est généralement pas demandée lors du bilan initial, de même que l'urographie intraveineuse .
- Toutefois, ces examens peuvent être demandés par l'urologue pour des besoins précis.
- Théoriquement, l'HBP ne peut être confondue avec un cancer de la prostate, et une HBP n'augmente pas le risque de cancer de la prostate. C'est pourquoi le dosage des PSA reste un sujet de polémique entre les médecins et nos instances qui décident du remboursement. Néanmoins, en cas de PSA un peu augmenté, le pourcentage des 2 fractions, libre et véhiculée par un transporteur, aide à déterminer s'il faut faire des biopsies ou non.
À l'hôpital
- Même démarche que celle pratiquée au cabinet.
- En cas de rétention, le patient sera soulagé par la pose d'une sonde urinaire, ou par la pose d'un cathéter piqué tout droit dans la vessie en cas d'échec.
- Des examens plus spécifiques dits urodynamiques complèteront les investigations (mesure du débit mictionnel, étude des pressions-débits). Ils sont utiles chez les personnes âgées en cas d'obstruction pour éliminer une origine neurologique fréquente à cet âge).
Surveillance
- Généralement, et en dehors de signes témoignant de complications, l'HBP est simplement suivie par un examen clinique régulier (aucune recommandation n'est fixée, mais le rythme convenu généralement avec le médecin est d'une consultation par an).
- Aucun examen n'est obligatoire tant que les symptômes sont mineurs, mais l'innocuité de l'échographie et du dosage de PSA font qu'ils sont assez régulièrement prescrits.
Traitement
Indications
- Le traitement dépend essentiellement de la gêne occasionnée par l'adénome. Tant qu'il n'y a pas ou peu de gêne, et pas de retentissement sur la qualité de vie, c'est l'abstention thérapeutique et la surveillance.
- Si des complications apparaissent (rétention d'urines aigue ou chronique, calculs dans la vessie, ou insuffisance rénale due au retentissement de l'HBP, on propose généralement un traitement chirurgical.
- Lorsque ce sont d'autres complications qui surviennent (sang dans les urines, infection urinaire ) il faut suivre un traitement qui sera selon les cas médical ou chirurgical. Il semble que le traitement chirurgical est d'autant plus satisfaisant que les signes initiaux sont sévères.
- Le choix du traitement et de la technique dépend d'une décision conjointe de la personne et du médecin, celui-ci étant là pour informer le plus précisément possible des conséquences de l'intervention si elle est pratiquée.
Traitement médical
- Les alpha-bloqueurs (doxazosine) ont pour objet de réduire la tension de la prostate et du col de la vessie, en agissant sur les fibres musculaires lisses de cette région. Cela donne de bons résultats sur le débit urinaire qui est nettement amélioré. Par contre, ce traitement n'a aucune action sur la progression de la maladie, c'est à dire sur l'augmentation du volume de la prostate. De plus, cela ne limite pas forcément les épisodes de rétention d'urines si l'on prend par inadvertance un médicament avec un effet adverse.. Médicaments les plus courants : Xatral, Dysalfa, Josir, , Omix. Ces médicaments peuvent donner des vertiges et des sensations de malaise transitoires lors du passage à la position debout.
- Le finastéride agit en diminuant l'action de la dihydro-testostérone. Et donc en limitant ce taux d'hormone qui agit directement sur l'expansion de la prostate, on diminue peu à peu le volume de celle-ci. Cela permet d'éviter les récidives de rétention d'urines et permet donc de retarder l'intervention chirurgicale. Médicament courant : Chiroproscar. On ne connait pas l'inocuité à long terme du finastéride. Il entraine par ailleurs parfois des troubles de l'érection, de la libido et de l'éjaculation.
- Les extraits de plante (Permixon, Tadenan), permettent aussi de diminuer, de manière moins spectaculaire, la taille de la prostate.
Traitement chirurgical
L'ablation se fait de trois manières :
- La résection transurétérale par voie endoscopique si l'adénome n'est pas trop volumineux. C'est ce qu'on appelle aussi une résection endoscopique. Elle se pratique à l'aide d'un bistouri électrique qui résèque sous contrôle vidéo la partie adénomateuse de la prostate. Elle permet d'améliorer le jet de façon très notable. Mais elle provoque dans 75% une éjaculation rétrograde (éjaculation dans la vessie), et dans 1% des cas une incontinence urinaire .
- L'incision cervico-prostatique (incision du col vésical et de la prostate) sous endoscopie, présente moins de séquelles (25% d'éjaculation rétrograde) et autant de risque d'incontinence.
- L'adénomectomie chirurgicale par voie sus-pubienne (ouverture traditionnelle au dessus du pubis) est effectuée en cas de prostate trop volumineuse. Elle consiste à énucléer la partie adénomateuse de la prostate en laissant en place la capsule prostatique. Le risque d'éjaculation rétrograde est de 75% et celui d'incontinence de 1%.
Traitement instrumental non chirurgical
Il consiste à détruire l'adénome par différentes techniques :
- Laser
- Thermothérapie par micro-ondes transurétérales (TMTU) : la sonde est introduite par les voies naturelles et chauffe la prostate pendant 30 à 60 mn. Le traitement se fait par anesthésie locale, et une sonde doit rester à demeure après l'intervention durant quelques heures.
- Traitement par ondes radio de basse fréquence (TUNA) : les électrodes sont introduites par les voies naturelles et sont plantées dans la prostate. Un courant provoque une température de 100 ° durant 3 à 5 mn. L'intervention se fait sous anesthésie locale ou sous péridurale . Le TUNA a été jugé comme efficace (HAS 2006).
- Traitement par ultrasons à haute énergie focalisée (HIFU)
Tous ces traitements sont encore en évaluation, mais progressent régulièrement.
Les suites
Ces trois interventions posent plusieurs problèmes fondamentaux :
- Celui de la stérilité par éjaculation rétrograde, c'est à dire le reflux du sperme dans la vessie. Il n'a aucune incidence sur l'activité sexuelle (érection normale). C'est pour cela que chez le sujet en âge de procréer, circonstance relativement rare, on propose l'incision cervico-prostatique.
- Celui de l'incontinence urinaire qui est beaucoup plus faible (1%).
- Celui de la récidive. Selon les techniques, la récidive nécessitant une réintervention est de 2% par an (résection transurétérale et adénomectomie chirurgicale) et de 25% à 3 ans pour l'incision cervico-prostatique.
La stratégie de traitement
- La doxazosine administrée seule ou le finastéride seul diminuent de façon équivalente les symptômes. Par contre l'association des deux médicaments a une action 2 fois plus importante. Cette bithérapie est donc efficace.
- Par contre s'il existe des complications liées à l'augmentation de volume, le finastéride seul ou la bithérapie semblent efficaces. En particulier ils permettent de retarder l'intervention chirurgicale.
- Il semble que la bithérapie d'emblée soit plus efficace que la monothérapie par l'un ou l'autre produit pour les personnes ayant un taux de PSA supérieur à 4 ng/ml et/ou une prostate dont le volume est supérieur à 40 ml.
- C'est la discussion avec le médecin qui permet à la personne au vu des différents effets secondaires, et du risque d'évolution, de choisir la méthode la mieux adaptée.
Bibliographie
- Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate par radio fréquences (HAS février 2006)
- Recommandations HAS 01/03/2003