Prostate : des réponses à vos questions

Quelles sont les différentes pathologies de la prostate ?

Il existe principalement trois pathologies prostatiques distinctes mais qui peuvent être associées chez le même patient :
- Hyperplasie bénigne de la prostate appelée également adénome de la prostate. Il s'agit d'une augmentation du volume de la prostate, entraînant une compression du canal de l'urètre passant en son centre. Cette compression entraîne des troubles urinaires, se caractérisant par un jet faible, des envies fréquentes d'uriner notamment nocturnes et des envies pressantes. Il s'agit d'une pathologie bénigne qui altère la qualité de vie des patients. Cette pathologie ne favorise pas le développement d'un cancer de la prostate.
- L'infection prostatique appelée prostatite. Il s'agit d'une infection urinaire atteignant la prostate. Les symptômes révélateurs sont des brûlures urinaires, des envies fréquentes d'uriner, de la fièvre et parfois un blocage urinaire (rétention aiguë d'urine).
- Le cancer de la prostate. Cette pathologie est extrêmement fréquente puisque un homme sur huit sera atteint de cette pathologie. Il s'agit du cancer le plus fréquent chez l'homme.

Quelles sont les signes d'une pathologie de la prostate ?

Des troubles urinaires à type de jet urinaire faible, envie pressante et fréquente d'uriner, brûlures lors des mictions (action d'uriner) ou présence de sang dans les urines (hématurie) doivent faire consulter un médecin généraliste ou un urologue.

Une infection urinaire peut-elle venir d'un problème de prostate ?

Les infections urinaires chez l'homme sont généralement liées à une mauvaise vidange de la vessie.
Deux pathologies peuvent entraîner cette mauvaise vidange vésicale :
- soit une pathologie prostatique, tel qu'un cancer ou un adénome ;
- soit un rétrécissement du canal de l'urètre (canal situé entre la vessie et l'extrémité de la verge permettant l'élimination des urines).

Une pathologie de la prostate peut-elle affecter les organes voisins ?

L'obstacle prostatique qu'il soit lié à un adénome ou à un cancer entraîne à long terme une dégradation de la paroi vésicale. En effet, le patient est obligé de pousser pour éliminer ses urines. Cette poussée entraîne un effort de la paroi vésicale qui s'épaissit. Ceci entraîne ce que l'on appelle « une vessie de lutte » qui ne récupérera jamais totalement, même si une intervention chirurgicale est réalisée.
Par ailleurs, les pathologies prostatiques à l'origine d'une mauvaise vidange vésicale peuvent également favoriser une infection urinaire qui se propage par l'intermédiaire des canaux éjaculateurs jusqu'au niveau des testicules qui peuvent s'infecter. C'est ce qu'on appelle une orchi-épididymite.

Un adénome de la prostate peut-il dégénérer en cancer ?

Quels risques de soins tardifs de problème de prostate ?

Si les patients négligent trop longtemps leur problème prostatique, la vessie, peut s'abîmer (vessie de lutte). Cette dégradation de la fonction vésicale ne récupère jamais totalement chez les patients qui ont négligé leur trouble pendant plusieurs années.
Par ailleurs, des troubles urinaires peuvent être liés à un cancer de la prostate, l'absence de diagnostic précoce étant préjudiciable pour la santé du patient.

Combien d'hommes ont des problèmes de prostate en France ?

Ces pathologies sont extrêmement fréquentes. Un homme sur huit va développer au cours de sa vie un cancer de la prostate et un patient sur deux de plus de soixante ans présente un adénome de la prostate à l'origine de troubles urinaires plus ou moins importants.

Quand faire un dépistage de cancer de la prostate ?

Il est préconisé à un patient présentant des troubles urinaires, quel que soit son âge de consulter son médecin généraliste ou un urologue. En absence de symptômes, l'Association Française d'Urologie préconise de réaliser un dépistage du cancer de la prostate. Ce dépistage est recommandé dans la population générale chez les patients entre 50 et 70 ans. Ce dépistage est préconisé dès 45 ans chez les patients à risque (patients dont au moins un membre de sa famille a présenté un cancer de la prostate, et patients d'origine Africaine ou Antillaise chez qui le cancer de la prostate est plus fréquent pour des raisons génétiques).

En quoi consiste un examen de la prostate ?

Le médecin effectue un examen de la prostate par un toucher rectal et également un dosage d'un marqueur sanguin, le PSA. Ces examens doivent être réalisés une fois par an.

Qu'indique le PSA dans l'examen de la prostate ?

Le PSA (Prostatic Specific Antigen) est un marqueur sanguin facilement dosable à l'aide d'une simple prise de sang. Ce marqueur traduit l'existence d'une pathologie prostatique quelle qu'elle soit (adénome, cancer, infection de la prostate).
Un PSA élevé témoigne donc d'une pathologie prostatique, mais pas forcément d'un cancer. Il est important pour ce marqueur de suivre son évolution. En effet, un PSA élevé mais parfaitement stable peut être dû à un volumineux adénome de la prostate. Dans un pareil cas, ce PSA élevé n'est pas inquiétant. En revanche, un PSA augmentant régulièrement même s'il reste inférieur à la norme (généralement 4 ng/ml) peut justifier des examens complémentaires.

Quelles sont les personnes à risque pour un cancer de la prostate ?

Les patients qui ont au moins un membre de leur famille ayant eu un cancer de la prostate.
Les patients d'origine Africaine ou Antillaise qui présentent plus fréquemment des anomalies génétiques favorisant ce cancer.

Comment un adénome de la prostate est-il traité ?

Habituellement, on débute par un traitement médical sauf si le patient présente une complication de son adénome telle qu'une rétention aiguë d'urine à l'origine d'un épisode d'insuffisance rénale, soit lorsque le patient présente des calculs vésicaux liés à une mauvaise vidange vésicale. En effet, cette absence de vidange complète de la prostate entraîne une précipitation des cristaux dans les urines qui se transforment en calcul.
Il existe trois types de traitements médicamenteux :
- les alpha-bloquants : il s'agit de médicaments qui relâchent les fibres musculaires présentes dans la prostate. Ce relâchement induit un élargissement du canal de l'urètre passant dans la prostate, facilitant ainsi la vidange vésicale.
- Les inhibiteurs de la 5- alpha réductase : ces médicaments entraînent une réduction d'environ 30% du volume prostatique. Cette réduction favorise également la diminution des symptômes urinaires.
- Les dérivés de plantes, ces médicaments sont moins efficaces que les deux classes précédentes mais entraînent également moins d'effets secondaires. Ils peuvent être associés aux autres médicaments et agissent essentiellement sur les envies pressantes et fréquentes d'uriner.

Dans quels cas opère-t-on un adénome de la prostate ?

Un traitement chirurgical est proposé si l'amélioration espérée par les traitements médicamenteux reste insuffisante, ou lorsque les patients ont eu des complications de leur adénome tels que la rétention aiguë d'urine, les infections urinaires (prostatite ou orchi-épididymite), la répercussion sur la fonction rénale, la présence de calcul dans la vessie et/ou des saignements répétés dans les urines provenant de la prostate.

Quelles sont les techniques de chirurgie d'adénome de la prostate ?

• Lorsque la prostate est de petite taille (inférieure à 30 grammes), on peut réaliser par voie endoscopique (voies naturelles) une incision cervico-prostatique. Ce traitement consiste à élargir le diamètre du canal de l'urètre dans sa portion intra-prostatique grâce à une simple incision. On ne retire pas de fragment de prostate. Le traitement donne de bons résultats sur le plan fonctionnel et permet de limiter le risque d'éjaculation rétrograde (remontée du sperme dans la vessie lors de l'éjaculation). Ce risque est fréquent lors de la chirurgie de l'adénome. Ce risque survient chez 20% des patients bénéficiant de cette incision cervico-prostatique.

• Résection prostatique appelée communément « rabotage de la prostate ». Ce traitement consiste à élargir le canal de l'urètre, en enlevant la partie centrale de la prostate où passe le canal. Les fragments retirés par les voies naturelles sont envoyés en analyse à la recherche d'éventuelles cellules cancéreuses. Cette intervention est réalisée sur des prostates de moyenne taille (entre 30 et 80 grammes). La majorité des centres utilisent des bistouris électriques pour découper la prostate. L'évolution technologique consiste à couper les bouts de prostate non plus à l'aide d'un simple bistouri électrique, mais à l'aide d'une fibre laser. Le laser a des pouvoirs de coagulation bien supérieurs à un bistouri électrique traditionnel. Ces résections au laser permettent ainsi de limiter considérablement le risque de saignement lors de cette intervention. La sonde urinaire est retirée plus rapidement (généralement au bout de 24 heures) contre deux à trois jours lors des résections classiques. Ceci permet également de réduire la durée d'hospitalisation. Cette technique au laser est particulièrement intéressante chez les patients à risque dont l'état de santé nécessite la prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants, type Aspirine. Cette intervention entraîne une éjaculation rétrograde chez 80% des patients.

• Pour les prostates les plus volumineuses supérieures à 80 ou 100 grammes, l'intervention de référence consiste à ouvrir la vessie lors d'une chirurgie traditionnelle et ainsi par voie abdominale de retirer la partie centrale du volumineux adénome à l'origine de troubles urinaires. Il s'agit d'une intervention beaucoup plus lourde présentant un risque relativement important de saignement et nécessitant une hospitalisation d'environ une semaine. Certaines équipes entraînées peuvent réaliser cette chirurgie de volumineux adénome en passant exclusivement par les voies naturelles, en utilisant là encore un laser. Il s'agit de la technique dite « d'énucléation prostatique ». La partie centrale de la prostate est découpée à l'aide d'une fibre laser par voie endoscopique (voies naturelles). La partie centrale de la prostate est ainsi libérée et repoussée dans la vessie et va pouvoir être découpée et aspirée par les voies naturelles grâce à un appareil spécifique. Cette technique donne d'aussi bons résultats que la chirurgie traditionnelle et limite considérablement le risque de saignement. Par ailleurs, la durée de sondage et d'hospitalisation est réduite par trois ou quatre. Pour ces volumineux adénomes, la chirurgie traditionnelle ou l'énucléation prostatique laser entraînent une éjaculation rétrograde chez 100% des patients.

• Chez certains patients présentant des prostates de moins de 50 grammes et souhaitant garder des éjaculations normales, on peut parfois proposer une technique par radiofréquence (PROSTIVA). Cette technique ne présente aucun risque d'éjaculation rétrograde et les résultats à long terme sont moins bons que les autres techniques précédemment décrites et peut nécessiter après quelques années une ré-intervention.

Quels sont les traitements médicamenteux du cancer de la prostate ?

Lorsqu'un cancer de la prostate est évolué ou diagnostiqué chez un patient âgé, on peut proposer un traitement médicamenteux à base d'hormones. Il s'agit de traitement se présentant sous forme de comprimés ou d'injection. Ce traitement a pour but d'arrêter la sécrétion de testostérone (hormone masculine) qui stimule le développement du cancer de la prostate. Ce traitement permet ainsi de mettre les cellules du cancer de la prostate au repos. Après quelques années d'un tel traitement, ces médicaments peuvent devenir moins efficaces. On propose alors au patient des traitements à type de chimiothérapie.

Quelles sont les techniques de chirurgie du cancer de la prostate ?

L'ablation de la prostate est l'un des traitements de référence. Il s'adresse à des sujets dont l'espérance de vie est supérieure à dix ans (patient dont l'âge est inférieur ou égal à 70 ans) et présentant un cancer localisé à la prostate. Cette intervention consiste à retirer la prostate, les vésicules séminales et dans certains cas les ganglions situés de part et d'autre de la prostate. Cette intervention est appelée « la prostatectomie radicale ». Elle peut être réalisée de différentes manières :

• Prostatectomie radicale périnéale. Cette intervention est peu réalisée en France. Elle consiste à inciser la peau au niveau du périnée (zone entre les bourses et l'anus). Cette intervention a l'avantage d'être peu douloureuse. Elle a le désavantage de rendre difficile la conservation des nerfs érecteurs.
• Prostatectomie radicale par chirurgie conventionnelle. Cette intervention consiste à réaliser une incision entre le pubis et l'ombilic. Il s'agit de l'intervention la plus couramment réalisée en France.
• Prostatectomie radicale coelioscopique. Cette intervention se fait à l'aide de petits orifices par lesquels le chirurgien introduit une caméra et des instruments. Cette chirurgie est moins douloureuse que l'intervention classique et permet ainsi de réduire la durée d'hospitalisation et de convalescence. Le risque de saignement est également réduit par rapport à la chirurgie traditionnelle.
• Prostatectomie radicale robotique. Comme pour l'intervention coelioscopique, seules de petites incisions (de l'ordre d'1 cm) sont réalisées. Contrairement à la chirurgie coelioscopique, ces instruments sont articulés et manipulés par le chirurgien par l'intermédiaire de bras robotisés. L'articulation de ces instruments permet de modifier leur angle en fonction de la zone anatomique à disséquer. Le but étant de réaliser une dissection la plus précise possible pour limiter ainsi les effets secondaires potentiels. Comme pour la coelioscopie, cette chirurgie est moins douloureuse et permet de réduire le risque de saignement, la durée d'hospitalisation et convalescence. Chez les équipes les plus entraînées, cette technique permet également d'obtenir d'excellents résultats en terme de récupération de la continence et de la fonction érectile.

Quelle que soit la technique utilisée, les résultats dépendent essentiellement de l'expérience du chirurgien.

Quels sont les effets de l'ablation de la prostate sur l'éjaculation et la fonction urinaire ?

L'ablation de la prostate entraîne une disparition de l'éjaculation qui est directement liée à la fonction de cet organe. Les patients récupérant une fonction érectile sentent tout de même des orgasmes comparables à ceux qu'ils ressentaient lorsqu'ils avaient toujours leur prostate.
L'ablation de la prostate entraîne donc une absence d'éjaculation et donc une infertilité. Lorsque la tumeur n'est pas trop volumineuse, le chirurgien notamment dans les équipes entraînées peut réaliser une conservation des nerfs érecteurs passant de part et d'autre de la prostate. Cette conservation des nerfs permet chez une majorité des jeunes patients de récupérer des érections permettant des rapports. Cette récupération peut en revanche être longue et nécessiter jusqu'à un, voire deux ans.
En ce qui concerne la fonction urinaire, la majorité des patients a pendant quelques semaines, voire quelques mois après l'opération, des fuites urinaires lorsqu'ils réalisent des efforts. Le sphincter (muscle permettant de retenir les urines) s'adapte à cette situation et se renforce dans les mois qui suivent l'intervention. L'immense majorité des patients récupère une fonction urinaire normale. 5 à 10% des patients peuvent, en revanche, garder des fuites urinaires plus ou moins importantes. Des solutions existent chez ces patients qui peuvent nécessiter soit une rééducation sphinctérienne, soit un traitement chirurgical.