Glaucome : maladie oculaire

Glaucome : maladie grave

Le glaucome est une maladie de l'oeil qui consiste en une destruction progressive du nerf optique (nerf permettant la transmission des informations visuelles jusqu'au cerveau), pouvant lentement et sans douleurs conduire à la perte de la vue (cécité). Le glaucome est souvent dû à une augmentation de la pression qui règne à l'intérieur de l'oeil (pression oculaire).

En l'absence de traitement, cette atteinte du nerf optique conduit à une perte progressive du champ visuel, c'est-à-dire de l'espace de vision, et peut engendrer une cécité irréversible. Cette pathologie constitue la première cause de cécité absolue, caracté¬risée par l'absence totale de perception lumineuse. La DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age) est la 2ème cause mais n'entraîne pas ce problème de cécité absolue car elle préserve la vision périphérique. A ce titre, le glaucome est donc une maladie oculaire grave.

Epidémiologie

Le glaucome concerne environ 70 millions de personnes dans le monde et un million en France, dont seulement 600 000 personnes sont aujourd'hui dépistées et traitées. Ce sont environ 400 000 personnes supplémentaires qui présenteraient la maladie sans le savoir. Plus de 90% des cas de glaucome sont diagnostiqués chez des personnes de plus de 60 ans. Parmi les personnes dépistées, un tiers le serait à un stade tardif. C'est parce que les signes visuels du glaucome sont relativement tardifs que le glaucome n'est pas assez diagnostiqué.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque connus sont les suivants :
• La pression intra-oculaire (PIO) élevée (supérieure à 21 mmHg) : c'est le principal facteur de risque d'apparition mais aussi d'aggravation du glaucome quand elle n'est pas traitée. A noter qu'une pression oculaire élevée n'aboutit pas toujours à un glaucome qui peut se développer avec une pression intra-oculaire normale.
• L'âge : le risque de glaucome augmente avec l'âge, surtout après 40 ans. Il est rare chez les enfants et les jeunes adultes. Sa prévalence est comprise entre 4 et 5% après 60 ans.
• Les antécédents familiaux : il est majoré chez les personnes apparentées à un patient atteint de glaucome, jusqu'à 10 fois par rapport à la population générale.
• L'ethnie : le risque est 2 à 4 fois supérieur chez les personnes mélanodermes (de peau foncée), qu'ils soient africains, afro-américains ou antillais.
• La myopie : le nerf optique du myope est plus fragile, y compris lorsque la pression oculaire n'est pas très élevée.

Diagnostic

L'atteinte visuelle en cas de glaucome touche d'abord la périphérie du champ visuel (portion de l'espace perçue par un oeil), puis s'étend très progressivement vers son centre. Lorsque le glaucome est débutant et n'atteint que la périphérie du champ visuel, la personne atteinte ne s'en rend généralement pas compte, pour différentes raisons (le champ visuel périphérique est peu utilisé, l'autre oeil peut compenser, etc.). La personne atteinte de glaucome ne s'en rend compte que lorsque la vision centrale est atteinte et que le glaucome est à un stade déjà très évolué. Le handicap visuel est alors irréversible, et affecte beaucoup d'actes de la vie courante (lecture, conduite automobile, marche, etc.).

Dans la majorité des cas, cette maladie reste asymptomatique pendant plusieurs années, et ne peut être diagnostiquée que lors d'un examen ophtalmologique de dépistage.

Dépistage

40% des personnes atteintes de glaucome l'ignorent. Le dépistage précoce du glaucome est primordial car il existe des traitements qui permettent de stopper son évolution. Mais ces traitements ne permettent pas de restaurer la vision lorsque la maladie est déjà évoluée. Plus le dépistage est précoce, plus les traitements seront efficaces et plus la vision sera préservée.

Le dépistage consiste à réaliser quelques examens simples et indolores de l'oeil. Le premier est la mesure de la pression intraoculaire, mesure rapide et indolore (un simple jet d'air sans contact avec l'oeil et sans anesthésie). La mesure de pression est complétée d'un examen direct du nerf optique (examen dit du fond d'oeil), permettant de voir si celui-ci présente des signes de glaucome. Ces examens systématiques sont éventuellement complétés d'autres examens (photographies du fond d'oeil, examen du champ visuel et OCT, qui est une sorte de scanner du nerf optique).

Le relevé du champ visuel est demandé au moindre doute de glaucome, pour dépister les zones du champ de vision moins bien perçues par le patient. Le glaucome se caractérise en effet, par une atteinte progressive et irréversible du champ visuel, d'abord périphérique et longtemps non ressentie. Lorsque les signes visuels apparaissent, l'atteinte est déjà étendue. L'OCT («Optical Coherence Tomography» ou tomographie par cohérence optique) utilise un rayon laser qui balaye le fond d'oeil, renvoyant une lumière réfléchie qui sera analysée par un ordinateur et reconstituée en une image interprétable. Cet appareil permet de faire une analyse instantanée du nerf optique, avec plusieurs centaines de milliers de coupes en une seconde !

La réalisation de ces examens du glaucome ne prend qu'une dizaine de minutes. Il s'agit d'examens simples et réalisés en routine. Les résultats sont disponibles immédiatement. Il n'est généralement pas nécessaire de dilater la pupille du sujet examiné, ne lui occasionnant ainsi pas de gêne visuelle, et lui permettant de conduire sa voiture après l'examen. C'est la raison pour laquelle doivent se rendre chez leur ophtalmologiste, au minimum tous les deux ans, les personnes âgées de plus de 45 ans, myopes, de peau foncée, ayant dans leur famille des personnes atteintes de glaucome. Certains orthoptistes peuvent aider les ophtalmologistes à réaliser les examens de dépistage du glaucome, mais la lecture finale de ces examens sera toujours réalisée par un ophtalmologiste.

Qualité de vie

Un glaucome modéré ou sévère a un impact significatif sur la qualité de vie. Il peut affecter par exemple l'aptitude à la conduite automobile et entraîner un risque accru d'accidents). Il peut gêner certains actes de la vie courante comme la lecture, diminuer les capacités des sujets atteints à s'orienter dans une ville ou perturber la reconnaissance des visages. Une fois le glaucome diagnostiqué et traité, ces signes ne s'aggraveront pas mais persisteront, car les lésions entraînées par le glaucome sont irréversibles (à la différence de ceux entraînés par une cataracte, par exemple).

On dit communément «ce qui est perdu est perdu». Par contre, dans certains cas, le patient peut un peu mieux voir après diminution de la pression (après chirurgie, par exemple), car le nerf optique fonctionne mieux à une pression oculaire normale

Traitement

La majorité des glaucomes sont contrôlés par un simple traitement médicamenteux. Les traitements disponibles permettent de ralentir la progression de la maladie ou mieux de la stopper. Ils ne permettent pas, par contre de la guérir, les lésions déjà constituées demeurant irréversibles.

Une fois le diagnostic de glaucome confirmé, plusieurs traitements sont aujourd'hui disponibles afin de ralentir, voire arrêter la destruction progressive du nerf optique, et donc la progression de la maladie. Un glaucome ne peut pas être corrigé/amélioré par des lunettes. Tous les traitements disponibles – collyres, chirurgie, laser - ont pour objectif de diminuer la pression oculaire.

• Il sera proposé un ou plusieurs traitements sous forme de collyres, comme les prostaglandines ou les bêtabloquants, seuls ou en association. Il s'agit d'un traitement chronique que le patient devra prendre à vie. L'observance du patient au traitement prescrit est donc fondamentale. Par contre, il est possible de modifier le traitement durant le suivi, soit en le renforçant (si le glaucome s'aggrave), soit en l'allégeant. Les traitements permettent de contrôler le glaucome dans 80% des cas lorsque la maladie est diagnostiquée suffisamment tôt.

• Les techniques chirurgicales les plus récentes sont plus simples, plus sûres, et peuvent être réalisées sous anesthésie locale et en ambulatoire (séjour de quelques heures à l'hôpital ou à la clinique). Elles sont surtout indiquées lorsque le patient n'est plus bien contrôlé par les collyres, ou qu'il ne les supporte plus.

• Une alternative à la chirurgie est de réaliser des impacts de laser au niveau du trabéculum, zone située dans l'angle entre l'iris et la cornée, où le liquide (humeur aqueuse) s'évacue de l'oeil. Cette intervention, qui se déroule sous simple anesthésie locale s'appelle une trabéculoplastie au laser. Elle peut être combinée à un traitement médicamenteux par collyres et remplacer la chirurgie dans certain cas.

Recherche

La recherche progresse dans plusieurs domaines. Dans le domaine du dépistage, le développement d'appareils plus efficaces et plus précis (comme la tomographie par cohérence optique ou OCT) permet un diagnostic plus précoce du glaucome, et ainsi donc de débuter un traitement plus tôt.

Dans le domaine des traitements, des collyres plus efficaces et mieux tolérés sont développés. Une meilleure tolérance des collyres est déjà obtenue avec des préparations qui évitent les conservateurs les plus irritants pour la surface de l'oeil. Il est également possible d'associer plusieurs collyres dans un même flacon, réduisant ainsi le nombre de gouttes à instiller chaque jour et favorisant l'observance des patients au traitement.

A terme, les espoirs thérapeutiques reposent sur la mise au point de médicaments neuro-protecteurs, qui permettraient aux cellules visuelles du nerf optique de ne pas dégénérer sous le coup de l'agression glauco¬mateuse. De nombreuses recherches sont déjà entreprises dans le monde et aussi en France, mais aucun médicament neuro-protecteur ne sera réellement disponible avant plusieurs années.

Associations de patients

Les associations de patients ont un rôle capital à jouer pour informer la population sur la maladie et l'inviter à se faire dépister. Il existe en France plusieurs associations de patients comme l'UNADEV (Union Nationale des Aveugles et Déficients Visuels) et l'Association France Glaucome (AFG).

• L'UNADEV (http://www.unadev.com) apporte son soutien au plus grand nombre de personnes déficientes visuelles en France en leur faisant bénéficier de son expérience de 80 ans et de ses ressources humaines, techniques, morales et financières.

• L'AssociationFranceGlaucome(AFG) (http://www.associationfranceglaucome.fr), fondée en 2004, a pour objectifs de :
- Regrouper les malades atteints de glaucome afin de les informer, leur porter assistance et les aider à surmonter la maladie et à défendre leurs intérêts.
- Regrouper les médecins, scientifiques, orthoptistes et opticiens travaillant dans le domaine du glaucome.
- Favoriser le diagnostic précoce en informant les professionnels médicaux et paramédicaux sur le glaucome, ses différentes formes, son dépistage et sa prévention.
- Informer et sensibiliser les pouvoirs publics sur la spécificité et l'étendue des atteintes de cette maladie.
- Promouvoir, encourager et faciliter la recherche dans le domaine du glaucome.
L'AFG a été créée et est gérée par des patients glaucomateux, mais est ouverte à toutes les personnes intéressées par le domaine du glaucome (famille, entourage des patients, médecins, chercheurs…).