Dépistage du cancer du foie

Cancer primitif du foie

Le carcinome hépatocellulaire (CHC), principal cancer primitif du foie, est presque toujours associé à une maladie chronique du foie dont les causes principales sont la consommation excessive et prolongée d'alcool, les infections chroniques par les virus des hépatites B et C, l'obésité et le diabète. Ces facteurs de risque agressent les cellules du foie dont l'organisation se modifie lentement mais de façon irréversible, entraînant la modification voire la destruction des cellules du foie qui sont alors remplacées par un tissu fibreux. On parle alors de fibrose.

La fibrose empêche le sang de circuler jusqu'aux cellules encore vivantes et peut se généraliser à l'ensemble du foie ce qui empêche son fonctionnement normal. On parle alors de cirrhose. La cirrhose fragilise à son tour les cellules du foie qui peuvent se transformer en cellules malignes. On est alors au stade de carcinome hépato cellulaire (CHC).

Cancer silencieux

Le cancer du foie fait partie de ces cancers dits silencieux. Il n'entraîne en effet aucun symptôme jusqu'à un stade avancé de la maladie. Ceci explique son diagnostic tardif et son mauvais pronostic d'autant plus qu'il s'agit d'une tumeur qui a un fort potentiel de croissance, dont la taille peut doubler entre un mois et un an.

Epidémiologie

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est responsable de 500 000 à 1 million de décès par an, se plaçant ainsi à la 3ème place des causes de décès dans le monde. En France, la mortalité associée au CHC est de 6 700 décès par an. En cas de diagnostic de CHC après apparition des symptômes, la survie à 5 ans est estimée à 10 %. Ceci justifie les recommandations nationales et internationales sur le dépistage précoce des petites tumeurs.

Dépistage

Globalement, la stratégie de dépistage associant la réalisation d'une échographie abdominale et la mesure de marqueurs tumoraux (dosage de l'alpha-foetoprotéine) tous les 6 mois, chez les patients porteurs d'une cirrhose avérée, permet de réduire la mortalité liée au CHC de l'ordre de 40 %.

Du fait des progrès des méthodes d'imagerie qui permettent de détecter des nodules de très petite taille (1 cm de diamètre voire moins pour l'échographie), le dépistage du CHC chez les malades atteints de cirrhose est entré dans la pratique de la plupart des pays occidentaux et au Japon.

Traitements

La prise en charge du CHC présente une double problématique :
• la nécessité d'un traitement radical permettant la résection ou la destruction complète de la tumeur,
• la présence de la cirrhose qui constitue un facteur de risque majeur de morbi-mortalité pour toute intervention, sans compter le risque de récidive auquel elle expose.

Les deux critères essentiels qui guideront le choix thérapeutique sont donc la sévérité de la cirrhose et le stade de la tumeur. Lorsqu'elles sont de petite taille et localisées, les tumeurs sont en effet accessibles à un traitement curatif qui permet d'obtenir des rémissions complètes et durables. La décision thérapeutique permettant le meilleur traitement pour un patient donné est donc complexe et repose sur une large pluridisciplinarité proposée dans les centres de référence du traitement du CHC et de la transplantation hépatique.

Il existe quatre types de traitements du cancer du foie :
• La résection partielle : il s'agit d'une intervention chirurgicale qui consiste à retirer la partie du foie sur laquelle la tumeur s'est développée. C'est le traitement de première intention mais compte tenu de ses nombreuses contre-indications, il est limité à 30 % des patients diagnostiqués.

• La greffe de foie, traitement de référence lorsque le foie ne fonctionne plus normalement. Le remplacement du foie malade par un foie sain, traite en même temps le cancer et la maladie chronique du foie. La limite principale de la transplantation est la pénurie de greffons, imposant une stricte sélection des patients, notamment selon les risques de récidive tumorale post-greffe.

• La radiofréquence qui permet une destruction tumorale percutanée par la chaleur. C'est une alternative à la chirurgie pour les patients non opérables, lorsque la taille et la localisation de la tumeur rendent ce traitement pertinent.

• La chimiothérapie administrée sous forme de chimio-embolisation ou de thérapie ciblée. Elle a pour but de ralentir le développement du cancer lorsqu'il n'est pas possible d'enlever la tumeur.

Surveillance hépatique et maladies associées

• Si la cirrhose est à l'origine du cancer du foie dans 90 % des cas, la maladie qui va entraîner la cirrhose peut avoir un impact sur la façon dont le patient réagira face au risque lié au cancer. Pour les patients qui présentent une cirrhose d'origine alcoolique, il y aura deux cas de figure : certains sont dans une démarche de maîtrise de leur consommation d'alcool ou d'abstinence ce qui signifie qu'ils sont déjà acteurs de leur parcours de soins et accepteront plus facilement la surveillance hépatique, d'autres continuent à consommer de l'alcool ce qui diminue l'adhésion au suivi et au traitement.

• La personne qui souffre d'une hépatite C est déjà dans une démarche de soins. Elle bénéficie donc d'une éducation thérapeutique et entretient avec son médecin traitant une relation qui facilite le dialogue sur l'intérêt majeur du dépistage précoce. L'arrivée des nouveaux traitements curatifs de l'hépatite C va probablement bouleverser la situation de ces patients. Une fois traités, ils se considèrent guéris et la perception du risque d'une autre maladie est difficile à intégrer. Or, ils sont guéris virologiquement mais pas sur le plan hépatique. C'est difficile à accepter et peut provoquer des comportements de refus ou de déni qui mettront en péril la capacité du patient à adhérer à une surveillance semestrielle par échographie.

• Pour les patients qui présentent un foie métabolique lié à un diabète et/ou une obésité, la difficulté vient du fait qu'ils sont déjà dans un parcours de soin lourd. Pour eux, la maladie hépatique vient après le diabète, la surcharge pondérale ou l'obésité. Ils ont du mal à imaginer qu'ils puissent avoir une cirrhose. La surveillance hépatique est secondaire pour eux alors qu'elle est essentielle pour les protéger du développement d'un cancer.

Sites à consulter

www.afef.asso.fr (Association française pour l'étude du foie)
www.detectioncancerdufoie.fr
www.soshepatites.org (n° vert 0 800 004 372)