Épuration extra-rénale

Définition

L’épuration extra-rénale ou  rein artificiel  consiste à remplacer le travail d’un rein défaillant en filtrant le sang au travers de membranes, soit naturelles (le péritoine dans l’abdomen) soit artificielles.

Les principes de l’épuration extra-rénale ou hémodialyse

• Le rôle du rein est surtout de filtrer le sang qui le traverse de façon sélective. Certains éléments qui résultent du métabolisme (urée, acide urique et créatinine musculaire surtout) sont éliminés dans les urines parce qu’il s’agit de déchets, tandis que les composés minéraux (sodium, potassium, calcium, phosphore, chlore, bicarbonates) doivent être conservés, en fonction des besoins de l’organisme.
• En cas d’insuffisance rénale , les déchets métaboliques ne sont plus suffisamment éliminés, et leur concentration augmente dans le sang. En même temps, la réabsorption des éléments utiles devient moins efficace, et perturbe l’équilibre sodium-potassium et calcium-phosphore.
• L’insuffisance rénale est avant tout évaluée par le taux de créatinine, en fonction de l’âge et du poids. Le taux de l’urée sanguine n’est pas fiable tout seul, car une simple déshydratation peut en augmenter la concentration.

Épuration extra-rénale en vidéo

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L’hémodialyse

Principe

• Elle consiste à faire transiter le sang dans une machine équipée d’une membrane semi-perméable : elle laisse passer les tous petits éléments, mais pas les grosses molécules comme l’albumine. Cette membrane est en contact avec le sang d’un côté, et de l’autre côté avec un liquide appelé dialysât, où la concentration est très faible ou nulle. C’est la différence de concentration entre ces deux compartiments de la membrane qui fait passer les éléments à épurer depuis le sang vers le dialysât.
• Pour pouvoir faire transiter un volume de sang suffisant dans un laps de temps  raisonnable , il faut un débit important. Pour l’obtenir, le médecin pratique une communication artificielle entre une veine et une artère de l’avant-bras (fistule artério-veineuse) ; c’est dans cette fistule artificielle qu’il place l’aiguille ou le cathéter (fin tuyau de silicone qui risque moins de traumatiser les parois des vaisseaux). Le sang à épurer part depuis ce cathéter vers la machine pour être traité. Le sang épuré revient de la machine vers un autre cathéter placé dans la même fistule. Entre les séances, la seule trace est la veine dilatée visible et palpable que l’on sent vibrer sous le doigt à cause de la différence de pression entre l’artère et la veine.

Indications

• Elle est parfois employée dans des intoxications graves (mercure, métaux lourds), mais surtout dans l’insuffisance rénale, aiguë et chronique.
• Elle permet de réguler les taux de : urée, sodium, potassium, bicarbonates, pH (c’est le niveau d’acidité du sang).
• L’indication à la dialyse est faite sur le taux de créatinine, sur la  clearance , c’est à dire en quelque sorte sa vitesse de filtration par le rein, et surtout sur le taux de potassium. En effet, l’insuffisance rénale provoque une élévation du potassium qui, au delà d’un certain taux, risque de provoquer des troubles du rythme cardiaque mortels.

Réalisation

• Elle peut s’effectuer dans plusieurs conditions : en centre de dialyse classique où le personnel infirmier s’occupe de tout, dans des centres d’auto-dialyse souvent plus proches, où vous vous servez vous-même des machines après avoir été formé à la technique, ou à domicile avec des appareils loués ou achetés.
• Dans l’insuffisance rénale chronique, les séances durent 4 à 5 heures, et sont répétées 3 à 4 fois dans la semaine. Dans l’insuffisance rénale aiguë, la fréquence est variable, le traitement est en général hospitalier.

La dialyse péritonéale

• C’est le péritoine (membrane qui enferme les organes digestifs dans la cavité abdominale) qui sert de membrane semi-perméable. Il est très vascularisé, et permet une grande surface d’échanges entre le sang et le dialysât qui est injecté dans la cavité abdominale.
• La perfusion du dialysât se fait manuellement (avec des flacons stériles), ou grâce à une machine, par l’intermédiaire d’un cathéter en silicone posé dans des conditions chirurgicales.
• La dialyse péritonéale continue ambulatoire, à domicile, ou DPCA, se fait 4 fois par jour, en laissant le dialysât 4 heures dans l’abdomen, 7 jours sur 7.
• La dialyse péritonéale intermittente ou DPI, se fait pendant 12 heures, 3 fois par semaine. Elle est utilisable en cas d’insuffisance rénale aiguë.
• Les complications possibles : l’infection (c’est une forme de péritonite ) que l’on traite par antibiotiques , et parfois une altération progressive des qualités de filtration du péritoine. La dialyse péritonéale est donc rarement une solution envisagée pour le long terme.

La surveillance de l’épuration extra-rénale

• Elle est effectuée par le néphrologue. Celui-ci en fonction des dosages, détermine la concentration que doit avoir le dialysât, la fréquence des séances. De plus, les médicaments et leur dosage, ainsi que le moment de la prise est adaptée en fonction de l’heure des séances : en effet certains médicaments passent dans le dialysât, donc sont éliminés, et d’autres non.
• Les contraintes diététiques sont importantes avant la mise sous dialyse (régime pauvre en protéines surtout). Elles sont plus souples lors de la mise sous dialyse, mais toujours en fonction des résultats biologiques.
• Le médecin traite de façon très rigoureuse toutes les pathologies associées qui ont une répercussion sur les vaisseaux : hypertension , hyperlipidémie . De plus, il doit traiter l’hyperparathyroïdie secondaire aux perturbations de la régulation calcium-phosphore.