Coma post traumatique

Définition

Comme son nom l'indique, un coma post-traumatique est une perte de conscience plus ou moins profonde, et plus ou moins prolongée, qui survient à la suite d'un choc, généralement violent, et ayant touché la tête.

La notion de traumatisme rend le diagnostic aisé. Le traitement par contre est complexe car il dépend des zones touchées au niveau du cerveau et du tronc cérébral.

Ce coma peut survenir d'emblée au cours du traumatisme ou survenir dans les heures qui suivent.

Le mécanisme du coma post-traumatique

Au moment du choc

Lors du choc, le cerveau se met en quelque sorte dans un état transitoire. On est "sonné". Cela signifie donc perte de connaissance, même si celle-ci a été brève. C'est le cas en particulier chez l'enfant qui ne pleure pas immédiatement après sa chute : on considère alors qu'il y a eu une perte connaissance brève qui nécessite donc une surveillance.

Au moment précis du choc, des lésions vont se créer, qui vont atteindre certaines structures du cerveau.

Les structures touchées

Les structures cérébrales sont les suivantes :

• La matière cérébrale, (cerveau , cervelet , tronc cérébral , et nerfs crâniens . Ces structures sont molles, fragiles, complexes, et extrêmement imbriquées les unes dans les autres, avec très peu d'espace entre elles. Selon la localisation, ces structures sont entourées par les méninges qui ont un rôle de protection, et qui forment une sorte d'enveloppe entre la boite crânienne et le cerveau. Ainsi, le cerveau mou est protégé de l'os de la boite crânienne.  Les méninges sont parcourues elles - aussi par de nombreux vaisseaux, les vaisseaux méningés.
• Les vaisseaux : les gros vaisseaux (artères et veines) se distribuent aux différentes structures de la matière cérébrale, et vont se diviser en vaisseaux de plus en plus fin au fur et à mesure qu'ils s'y enfoncent en profondeur. Plus le calibre du vaisseau atteint sera gros, plus importante sera l'hémorragie. S'il s'agit d'une artère sous forte pression, l'hémorragie sera plus intense et plus rapide que s'il s'agit d'une veine qui est sous basse pression. L'hémorragie se développera alors soit au sein des structures cérébrales (c'est le cas des hématomes cérébraux), soit au sein des méninges (c'est une hémorragie méningée ), soit en dehors des méninges. Cette dernière possibilité donne alors deux types d'hématomes : soit un hématome extradural (hémorragie entre les méninges et la boite crânienne), soit un hématome sous dural (entre les méninges et le cerveau).

Le mécanisme des lésions

A la suite de cet état transitoire qui dure de quelques secondes à une ou deux minutes, les lésions provoquées par le choc vont s'exprimer. Les lésions sont dues à quatre mécanismes diversement intriqués :

• Une hémorragie. Elle est due à la rupture de vaisseaux au moment du choc, par simple phénomène de décélération brutale : les vaisseaux (veine ou artère), cisaillés par l'onde de choc vont se rompre et provoquer une hémorragie. le sang diffuse alors plus ou moins rapidement selon la place dont il dispose entre les structures du cerveau. Au sein même du cerveau, l'hémorragie sera minime, mais va immédiatement comprimer les structures profondes du cerveau et entraîner des troubles qui dépendront de l'endroit exact de l'hémorragie. Si l'hémorragie se développe entre des structures où il existe des espaces (par exemple entre le cerveau et le cervelet, ou entre le cerveau et le tronc cérébral, ou encore entre des lobes du cerveau), la quantité de sang sera d'autant plus importante que les espaces entre eux sont importants. Plus l'espace est important, plus l'hémorragie sera importante, mais plus les manifestations interviendront tardivement (on reste malgré tout dans des délais de l'ordre de quelques minutes).
• La compression par l'hématome. Une structure cérébrale comprimée ne fonctionne plus normalement. L'hémorragie comprime assez rapidement les structures alentours, car il y a peu de place entre elles.
• L'inflammation : de façon à lutter contre cet hématome, l'organisme va mettre en place un dispositif pour évacuer ce sang, grâce à des cellules inflammatoires chargées de ce travail de résorption de l'hématome. Mais cela se fait au prix d'un oedème local qui entretient le phénomène de compression. On peut donc avoir des manifestations de compressions dues à un oedême résiduel local alors même que l'hémorragie a été circonscrite et enrayée et que l'hématome est en cours de résorption.
• Les délabrements : au cours du choc, ce sontes structures elles-mêmes qui ont pu être cisaillées et endommagées. Le pronostic dépend pour beaucoup de l'importance de ces délabrements.

Coma post traumatique en vidéo

Coma, état végétatif et état de conscience minimal Le docteur Jehane Dagher, psychiatre, spécialiste des traumatismes crâno-cérébraux à Centre Universitaire de santé McGill, donne une définition du coma : absence d'éveil, d'ouverture des yeux et d'absence de réponse à une stimulation pendant une heure minimum.

1 vidéos 1:54Coma, état végétatif et état de conscience minimal

Les circonstances au moment de l'accident

• Au cours d'un choc violent, la personne tombe dans le coma. Celui-ci peut survenir instantanément, la personne ne se réveillant pas des suites du choc. Dans ce cas, cela témoigne le plus souvent d'une lésion cérébrale qui peut être de gravité très variable, mais dont la cause est le plus souvent un hématome intracérébral (hématome dans le cerveau).
• Autre circonstance : la personne a conservé sa connaissance au moment du choc ou a subi une perte de connaissance brève, passée le plus souvent inaperçue, et va tomber dans le coma dans les minutes ou les heures qui suivent. Ce type de circonstance témoigne souvent d'un hématome sous dural aigu ou d'un hématome extradural
• Autre circonstance fréquente : la personne est "sonnée" au moment du choc, puis elle va progressivement reprendre conscience. Il y a eu alors "perte de connaissance post-traumatique", qui peut soit n'entraîner aucune perte de connaissance ultérieure ou au contraire entraîner une perte connaissance secondaire (on se retrouve dans le cas précédent).
• Dernière circonstance : ce traumatisme (parfois minime) survient à la suite de plusieurs autres traumatismes passés le plus souvent inaperçus : c'est le cas en particulier des personnes âgées qui vivent seules sans surveillance et qui à l'occasion de chutes à répétition vont développer un hématome sous dural chronique .

Les circonstances du choc sont donc très importantes à connaître, car elles donnent des indications précieuses pour le médecin.

Les minutes qui suivent

Une personne dans le coma peut avoir deux types de comportements :

• soit elle ne bouge plus du tout,
• soit elle s'agite de façon désordonnée et non maîtrisée.

Deux choses à faire :

• Appeler le Samu (le 15) ou les pompiers (le 18).
• Stimuler la personne et l'appeler par son nom.

Deux possibilités :

• Si la personne répond par des mots, des phrases ou des gestes, on a des moyens de communiquer avec elle. Elle est donc consciente, même si elle ne parle pas. Il faut donc appeler un médecin.
• Si elle ne répond pas, on lui donne de petites claques sur les joues ou on lui pince fermement le trapèze, ce qui a pour effet de la stimuler et de mesurer la profondeur du coma. On fait bien attention à ne pas lui bouger la tête (si la personne est inconsciente on ne sait pas si sa chute n'a pas entraîné des lésions au niveau du cou). L'absence de réaction ou une réaction mal adaptée quand on la stimule, permet alors de dire qu'elle est effectivement dans le coma. Il faut donc appeler le Samu.

La profondeur du coma

La profondeur du coma peut varier. Il existe quatre stades de coma

• Coma vigile -stade 1 : la personne parle mais, sans répondre à vos questions, elle s'agite et ouvre les yeux quand vous l'appelez.
• Coma d'intensité moyenne -stade 2 : la personne ne répond pas aux questions, ne bouge pas. Mais quand vous la stimulez fermement, elle réagit en gémissant ou en repoussant votre main.
• Coma profond -stade 3 : la personne ne réagit plus à aucune stimulation. Elle peut, à ce stade, ne plus respirer normalement.
• Coma dépassé ou irréversible -stade 4 : la personne ne survit que grâce à des appareils de réanimation. Cet état traduit généralement une atteinte grave du cerveau.

L'échelle d'évaluation est "l'indice de Glasgow" qui calcule un score évalué en fonction des réactions de la personne (ouverture des yeux, réponse aux ordres, type de réponse).

Les suites immédiates de l'accident

La personne est hospitalisée, soit dans un hôpital disposant d'un service d'urgence, soit dans un hôpital disposant d'un service de neuro-chirurgie. A traumatisme égal, la rapidité de transfert en service spécialisé conditionne pour beaucoup le pronostic ultérieur.

• Le premier cas est le plus souvent le fait des accidents de la voie publique lorsque les circonstances ne permettent pas d'aboutir à un diagnostic clinique certain, ou lorsqu'il n'y a pas de service de neurochirurgie à proximité. Dans ce cas, le diagnostic et les premiers soins sont apportés dans cet hôpital, et la personne transférée par la suite dans un service spécialisé.
• Le second cas est le fait des accidents où le diagnostic est certain et/ou lorsqu'on dispose à proximité d'un service de neurochirurgie.

A l'hôpital

Les services hospitaliers ont des équipements et des compétences variables. Il n'est donc pas possible de faire la différence entre un simple service d'urgence et un service spécialisé. Quoi qu'il en soit, la démarche est globalement la suivante et dépend de deux cas de figure : soit des fonctions vitales sont touchées et nécessitent une réanimation immédiate et intensive, soit ce n'est pas le cas, et un bilan des lésions suffit.

Des fonctions vitales sont touchées.

Dans ce cas, on met en place immédiatement les solutions adaptées :

• Assistance respiratoire si la respiration ne se fait pas spontanément (c'est le cas des lésions du tronc cérébral ). L'équipe médicale est parfois obligé de mettre la personne en "coma thérapeutique" ce qui peut sembler paradoxal, mais qui est une nécessité : s'il y a des risques d'encombrement respiratoire importants ou si l'on craint que les centres respiratoires ne fonctionnent pas normalement. Parfois il s'agit simplement d'une simple mesure préventive. Le coma thérapeutique va donc plonger la personne dans un coma artificiel nécessaire pour que la personne ne lutte pas contre la machine qui l'aide à respirer. Ce point est important à connaître pour l'entourage qui peut avoir l'impression que le coma de la personne s'aggrave alors que localement les lésions ont en fait régressé.
• Transfusion sanguine si une hémorragie importante existe en plus.

Le bilan des lésions

Une fois maîtrisés ces problèmes vitaux, c'est l'heure du bilan lésionnel. Il est effectué par un scanner cérébral ou par une IRM . On peut ainsi localiser les hématomes, juger des zones atteintes, et décider ou non de les évacuer chirurgicalement.

Il n'existe aucune standardisation en ce domaine, car tout est jugé au cas par cas en fonction de nombreux critères : état du blessé, siège multiplicité et importance des lésions. Toutefois d'une manière générale, on peut envisager différents types de lésions :

• Les lésions motrices : c'est le cas de l'atteinte de la frontale ascendante qui contrôle la motricité du corps et qui se trouve à peu près en regard des tempes. Son atteinte entraîne des paralysies, généralement de type hémiplégie .
• Les lésions sensorielles. Elles ne sont évidemment explorables qu'une fois la personne sortie du coma. Elles peuvent être dues soit à des atteintes des nerfs crâniens, soit à des atteintes des lobes temporaux ou occipitaux du cerveau.
• Les lésions du tronc cérébral . Elles provoquent des troubles respiratoires. L'absence de réflexe pupillaire d'un côté est souvent très révélateur d'une atteinte du tronc cérébral.
• Les atteints des centres tels que la parole. Ils sont souvent conjoints avec l'atteinte de la frontale ascendante. Si on est droitier, l'atteinte du centre de la parole ne risque d'arriver que si c'est la frontale ascendante gauche qui est atteinte, et inversement si on est gaucher.
• Les atteintes des autres centres ne sont explorables qu'une fois la personne sortie du coma.

Les lésions associées

Ce sont toutes les lésions qui ont pu survenir au cours de l'accident. Tout dépend alors du type de traumatisme et des fractures éventuellement associées.

Le traitement

Le traitement du coma est celui de la cause :

• Hématome intracérébral
• Hémorragie méningée
• Hématome extradural
• Hématome sous dural aigu

L'évolution

Elles est très variable, chaque cas ayant son pronostic et son évolution propre. Toutefois, plusieurs cas de figure peuvent se présenter :

La personne sort du coma

• Le bilan des lésions résiduelles peut alors être fait : au niveau sensoriel, moteur, des fonctions mnésiques (la mémoire), et cognitives et praxiques (les capacités de réalisation des actions de la vie courante).
• Le maintien en service de soins intensifs dépend du risque qu'il y a de voir les fonctions vitales être à nouveau atteintes, ce qui est rare, et surtout des complications dite de "décubitus" qui ont pu survenir au cours de la période de réanimation en raison de l'immobilisation en position allongée : infection urinaire sur sonde , infections pulmonaires , escarres au fesses et aux talons. Dès que ces complications sont maîtrisés (antibiothérapie, soins locaux, etc.), on envisage la sortie des soins intensifs pour un service moins technique.
• Un travail plus ou moins long de rééducation peut alors être entrepris. Ce n'est qu'au bout de quelques semaines, voire de quelques mois que l'on peut parler de "stabilisation" et qu'on est en mesure d'apprécier les "séquelles".
• La sortie de l'hôpital dépend des conditions de vie de la personne, de son état, de son autonomie et de l'aide qu'elle peut recevoir une fois rentrée chez elle. Des systèmes d'aide à domicile ou d'hospitalisation à domicile sont alors mises en place.
• La suite dépendra des séquelles et des lésions associées.

Le coma se prolonge

La question est celle de la durée. Quel est le temps jugé comme "acceptable" ou normal ?

• Cette question est très délicate, car la réponse à y apporter dépend de l'importance des lésions et de l'espoir qu'on peut avoir de les voir régresser.
• C'est grâce au scanner, à l'IRM, et surtout à l'électroencéphalogramme , que l'on peut évaluer la situation.
• Dans certains cas, en particulier à cause de l'assistance respiratoire, le coma sera maintenu artificiellement, tant que la personne ne peut être "sevrée" de la machine qui l'assiste.
• La question se pose alors pour les comas de très longue durée. C'est un problème très douloureux, très complexe, jugé au cas par cas, et qui posent des questions morales et éthiques importantes.

Le pronostic

Là encore, tout est affaire de cas particulier.

Les séquelles dépendent :

• de la rapidité et de la qualité des conditions de sauvetage de la personne au moment de l'accident
• des lésions cérébrales et vasculaires occasionnées
• des complications éventuelles, notamment infectieuses
• de la qualité de la rééducation
• de la combativité de la personne et du soutien de son entourage.

Les témoignages ne manquent pas de blessés condamnés par la médecine, qui ont pu finalement s'en sortir et récupérer. Le cerveau est une machinerie complexe dont nous sommes très loin de comprendre les capacités. Cela signifie qu'auprès d'une personne dans un coma post-traumatique, il est essentiel de ne pas perdre espoir, de conserver un esprit positif, et de mesurer ses propos, même s'il semble que la personne est coupée du monde. Dans le même ordre d'idée, l'accompagnement par l'entourage est fondamental, car même si la personne semble ne pas réagir, elle peut sentir de façon plus ou moins confuse les incitations venues de l'extérieur. Le soutien moral fait partie de ces incitations.

De même la collaboration avec l'équipe soignante est essentielle, car c'est elle au quotidien qui assure les soins. De leur engagement dépend également le résultat.

Les séquelles éventuelles

Elles dépendent des lésions initiales. On peut toutefois noter différents types de séquelles :

• Les séquelles motrices, en particulier pour les lésions frontales
• Les séquelles mnésiques (pertes de mémoire ou troubles de la mémoire). Toutefois celle-ci peut avec le temps récupérer en totalité. L'amnésie de l'accident est parfois un mode de protection qui se lève au fur et à mesure que l'accident a été "digéré" par le cerveau.
• Les séquelles praxiques : difficultés d'habillage, ou d'écriture, etc. Elles dépendent de la zone atteinte.
• Les séquelles sensitives : perte de sensibilité de certaines zones, ou au contraire zones douloureuses.
• Les maux de tête. Ces céphalées sont assez fréquentes.
• Les séquelles sensorielles : troubles de la vision, de l'audition, de l'équilibre, du goût, etc. Certaines peuvent être définitives lorsque les nerfs crâniens correspondants ont été touchés.
• Séquelles comportementales, psychologiques ou caractérielles. Elles sont imprévisibles, parfois durables, parfois réversibles. Leur nature, leur expression et leur profondeur dépend de chacun.