Cancer de la vessie

Définition

Ce sont des cellules malignes qui se développent au dépend de la muqueuse de la vessie.

Ce qu'il se passe

L'épidémiologie :

• Ce cancer est rare avant 40 ans. Il atteint son maximum entre 50 et 70 ans.
• C'est la deuxième cause de cancer en urologie après le cancer de la prostate.
• Il est 3 fois plus élevé chez l'homme.

Les facteurs de risque :

• Les facteurs industriels : les amines aromatiques qui pénètrent par la peau, les voies respiratoires, le tube digestif et que l'on rencontre dans l'industrie du textile, de la métallurgie, du caoutchouc et des textiles. Le risque est multiplié par 10 à 40 en fonction des composants, et la période de latence (celle où il ne se passe rien) est de 20 à 40 ans.
• Le tabac. Risque de survenue multipliée par 9 chez un gros fumeur.
• La radiothérapie (traitement par les rayons) sur la région pelvienne. Multiplie le risque par 3.
• Les infections et irritations chroniques (sonde à demeure, calculs ? etc.) multiplient par 10 la possibilité d'avoir un cancer épidermoïde (8% des cancers de la vessie).

Le pronostic dépend de la localisation des cancers dans la vessie :

Dans 90% des cas, ils se situent en surface sur la muqueuse (urothélium). On les appelle des carcinomes urothéliaux :

• Dans 70% des cas, on les découvre à ce stade, ce qui permet d'espérer un bon pronostic tant qu'ils n'envahissent pas le muscle vésical.
• Dans 30% des cas, on les découvre au stade d'invasion musculaire qui au fur et à mesure de la progression compromet sérieusement le pronostic.

D'où l'importance d'un diagnostic précoce qui repose essentiellement sur l'hématurie (présence de sang dans les urines dans 85% des cas). Celle-ci est presque toujours visible (macroscopique) très rarement invisible (microscopique) et décelée dans ce cas au cours d'un examen urinaire (ECBU).

Les voies de dissémination :

• Localement à travers le muscle de la vessie pour atteindre la loge vésicale.
• Par les ganglions (situés près de la vessie puis plus loin le long de l'aorte).
• Par métastase, touchant principalement les os, le foie et les poumons.

Les stades de l'extension (d'après le système TNM) :

Stade 1 :

• TIS (tumeur in situ) : cancer restant au niveau de la muqueuse épithéliale.
• T1 : invasion de la membrane basale (située entre la muqueuse et le muscle).
• N1 : atteinte d'un seul ganglion d'un seul coté.
• M0 : pas de métastases.

Stade 2 :

• T2 : invasion du muscle superficiel.
• N2 : envahissement ganglionnaire des 2 cotés.
• M0 : pas de métastases.

Stade 3 :

• T3a : invasion des muscles profonds.
• T3b : invasion au delà du muscle dans la loge de la vessie.
• N3 : ganglions fixés à la loge.
• M0 : pas de métastases.

Stade 4 :

• T4 : tumeur envahissant les organes voisins.
• N4 : ganglions à distance le long des gros vaisseaux.
• M0 : pas de métastases.
• ou M1 : métastases à distance.

Ce qui vous amène à consulter

• Principalement un saignement qui apparaît en fin de miction (hématurie terminale).
• Plus rarement une irritabilité répétée de la vessie avec des mictions fréquentes et douloureuses.

Au cabinet

L'examen clinique ne révèle rien d'anormal.

Dans les cas classiques

Le médecin, mis sur la voie par l'hématurie chez un homme de plus de 50 ans surtout s'il est fumeur et exposé professionnellement, demandera :

• un bilan rénal classique
• et une cytologie urinaire, c'est à dire un examen d'urine essentiellement orienté sur l'étude des cellules desquamées (qui se détachent) de la muqueuse de la vessie. Si cet examen est positif (cellules d'aspect cancéreux), il fera hospitaliser le patient sans aller plus loin. Dans le cas contraire, il fera faire une cystoscopie qui permet de voir directement la muqueuse de la vessie et faire un prélèvement sur la partie douteuse. Hospitalisation en cas de résultat positif (cellules cancéreuses).

Dans les cas trompeurs (plus rares)

Typiquement tableau urinaire avec ses signes classiques (envie d'uriner très fréquentes, brûlures urinaires, etc.) associés ou non à de la fièvre. Le médecin fera faire :

• un bilan urinaire classique avec examen des urines suivi d'un antibiogramme et prescrira un antibiotique urinaire comme pour toute cystite classique.
• S'il ne trouve pas de germe et que son traitement s'avère inefficace, il demandera un bilan rénal et une cytologie urinaire qui le mettra sur la voie.

À l'hôpital

Mise en route d'un bilan d'extension pour évaluer les stades de l'évolution du cancer :

• Nouvelle cystoscopie avec prélèvement dans le muscle au niveau de la tumeur pour savoir s'il est atteint. Ce constat est capital pour le type de décision thérapeutique à prendre.
• Une urographie intraveineuse pour rechercher une lésion au niveau de l'ensemble de l'appareil urinaire (tumeur associée au niveau de l'uretère ou du bassinet).
• Un scanner abdominal et pelvien pour connaître les stades d'invasion ganglionnaire (N1 à N3).
• Une résonance magnétique nucléaire  pour affiner le diagnostic d'une extension loco-régionale notamment dans les stades avancés (3 et 4).
• Une recherche de métastases osseuses par une scintigraphie du cerveau et des poumons par un scanner .
• Un bilan hépatique en plus du scanner abdominal.

Le traitement

Très différent en fonction du stade superficiel (muqueuse) ou invasif (muscle de la vessie) :

En cas de tumeur superficielle :

• On effectue une résection de la tumeur par voie endoscopique (cystoscopie).
• Puis on établit par la même voie une chimiothérapie intra-vésicale pour prévenir la récidive (50%), mais aussi la progression (généralement une instillation toutes les semaines pendant 6 semaines).

En cas de tumeur invasive

Lorsque le muscle est touché (stade 2 et 3), le traitement vise à stopper la progression tumorale vers les organes de proximité et l'apparition secondaire de métastases :

• chez l'homme : ablation de la vessie, des vésicules séminales et de la partie basse des uretères. Si la tumeur s'étend à l'urètre prostatique, on retire celui-ci (urétrectomie).
• chez la femme : à l'ablation de la vessie s'ajoute celle de la paroi antérieur du vagin, l'utérus, le col, les trompes et les ovaires.

La continuité urinaire est rétablie grâce à une anastomose des extrémités des uretères à celle de l'urètre. La qualité des techniques actuelles permette d'avoir une bonne continence de nuit comme de jour (en moyenne 90%).

La radiothérapie est associée à la chimiothérapie pour éviter l'apparition de métastases.

On y a recours systématiquement en cas d'intervention impossible avec présence de métastases dans un but palliatif (lutte contre la douleur et les complications osseuses : fracture et compression au niveau de la moelle).

Les suites

• Sont bonnes si la tumeur est prise tôt à son stade superficiel sans invasion du muscle de la vessie.
• La surveillance par cystoscopie devra être rigoureuse (au début tous les 3 mois) lorsqu'on sait que les récidives ont lieu dans 50% des cas.

Ce qu'il faut retenir

L'importance de consulter systématiquement et rapidement pour l'homme de la cinquantaine qui présente un problème urinaire quel qu'il soit et à fortiori s'il existe une hématurie.