Papillomavirus : des réponses à vos questions

Les papillomavirus sont responsables de quelles maladies ?

Ces virus qu'on appelle papillomavirus touchent la plupart d'entre nous, mais heureusement le plus souvent sans causer de maladie. Cependant, dans certains cas, ils peuvent être à l'origine de maladies.
Les papillomavirus peuvent être à l'origine de ce qu'on appelle des verrues génitales, qui peuvent survenir aussi bien chez l'homme que chez la femme. Ce sont des verrues bénignes, mais souvent invalidantes et difficiles à traiter. Ces verrues sont dues à des types de papillomavirus spécifiques.
D'autres types de papillomavirus peuvent être à l'origine de certains cancers des muqueuses : des cancers du col de l'utérus, mais aussi des cancers de l'anus et de certains cancers de la gorge (amygdales en particulier). Ils sont aussi impliqués dans les cancers moins fréquents, comme certains cancers de la vulve, du vagin ou du pénis.

Heureusement, cette transformation en cancer est rare, mais on ne peut pas savoir à l'avance qui se débarrassera spontanément du virus, et qui fera une maladie.

Comment est-on infecté par les papillomavirus ?

Le plus souvent, ces papillomavirus sont transmis par contact intime.

Quels sont les symptômes d'une infection par papillomavirus ?

La plupart d'entre nous ne se rend pas compte d'avoir été infecté. L'organisme se défend, il n'y a pas de symptômes, et l'infection disparaît dans les deux ans dans 90% des cas.
Dans certains cas seulement, le virus résiste aux défenses de l'organisme, reste plus longtemps et il peut apparaître des lésions bénignes comme les verrues génitales, mais aussi ce qu'on appelle des lésions précancéreuses du col de l'utérus. Ces dernières sont plus graves car ce sont de véritables bombes à retardement, prêtes à se transformer en véritable cancer. Malheureusement, à ce stade, la femme n'a aucun symptôme. Seul de dépistage pourra les détecter, et conduire à leur traitement le plus souvent par chirurgie.
C'est toute l'importance du dépistage par frottis. Celui-ci se fait pour les femmes de 25 à 65 ans vaccinées ou non ; après 2 frottis normaux à un an d'intervalle, il est recommandé de faire un frottis tous les trois ans.
Après le traitement de lésion précancéreuse, le suivi devra être plus rapproché.

Quels sont les symptômes d'un cancer de l'utérus ?

Les symptômes sont toujours tardifs.
Il y a 2 types de cancer de l'utérus qui se manifestent tous les 2 par des saignements intempestifs.
Le cancer du col survient chez la femme le plus souvent avant la ménopause et se manifeste par des saignements spontanés en dehors des règles ou lors de rapports sexuels. Le dépistage par frottis permet de détecter les lésions précancéreuses du col de l'utérus et de les traiter avant qu'elles n'évoluent.
Le cancer de l’endomètre survient le plus souvent après la ménopause.

Comment agit le vaccin Gardasil ?

Le cancer de l'utérus est un cancer évitable, par le dépistage et la vaccination.
Il y a deux moyens complémentaires pour prévenir un cancer du col de l'utérus :
- Le frottis régulier chez les femmes de 25 à 65 ans, vaccinées ou non, pour la détection d'une lésion anormale de la muqueuse et son traitement avant que le cancer ne se développe.
- La vaccination papillomavirus chez les jeunes adolescentes. Elle prévient l'infection par les papillomavirus les plus fréquents et les plus dangereux et donc à l'âge adulte, les lésions précancéreuses et les cancers qui en sont la conséquence.

Comment ça marche ? Un vaccin papillomavirus comme Gardasil contient ce qu'on appelle dans notre jargon, une "pseudo particule virale". En fait c'est une particule qui ressemble comme deux gouttes d'eau à un papillomavirus, mais qui en fait n'est qu'une « coquille vide ». Une fois le vaccin injecté, l'organisme organise ses défenses contre ce faux virus et produira des anticorps pendant de nombreuses années. Si un vrai papillomavirus attaque l'organisme, il lui est impossible d'entrer dans la cellule, et il est neutralisé par les anticorps. Le vaccin protège donc contre l'infection et ses conséquences.

Mais attention, la vaccination papillomavirus ne protègera pas contre tous les cancers du col. C'est pour cela que même vaccinée, il faudra aussi se faire dépister régulièrement. Les deux moyens de prévention sont complémentaires.

Combien d'injections de vaccin Gardasil sont-elles nécessaires et à quel rythme ?

Pour que la vaccination soit le plus efficace, il faut la faire dès 14 ans et surtout 3 doses sont nécessaires (la deuxième 2 mois après la première, la troisième 6 mois après la première). Il est important d'avoir les 3 doses pour que la protection dure longtemps.
Toutefois, si on a passé les délais pour la deuxième ou la 3ème injection, il n'est pas nécessaire de tout recommencer. Mais il faut bien terminer le schéma à trois doses pour être complètement protégée.
On constate que la protection par le vaccin Gardasil est toujours aussi élevée après 10 ans, en particulier contre le virus HPV16 qui est le plus virulent. A ce jour, la nécessité d'un éventuel rappel n'est pas établie.

Quel est le coût du vaccin et son remboursement par l'Assurance maladie ?

Une dose de vaccin Gardasil coûte 123€ (base 2012) ; elle est remboursée à hauteur de 65% par l'Assurance maladie en France , le complément est le plus souvent pris en charge par les Mutuelles. Le vaccin est pris en charge à 100% pour les titulaires de la CMU.

Le vaccin Gardasil est-il bien toléré ?

Contrairement à un médicament classique, un vaccin s'adresse à des personnes en bonne santé. Il est donc essentiel qu'un vaccin soit bien toléré.
Pour s'en assurer, le vaccin Gardasil a tout d'abord été conçu pour que ce soit impossible qu'il transmette les maladies contre lesquelles il doit protéger. C'est essentiel pour un vaccin contre le cancer du col. Par ailleurs, les excipients qu'il contient sont des excipients bien connus, pour avoir été utilisés depuis des dizaines d'années dans des millions de doses de vaccins connus et bien tolérés, comme des vaccins pédiatriques.

Ensuite, Gardasil a fait l'objet avant sa commercialisation, d'un des plus larges programmes d'études cliniques pour un vaccin pour démontrer son efficacité mais aussi étudier sa tolérance. Ces études cliniques ont été faites sur 20 000 femmes suivies pendant plusieurs années. Les effets négatifs les plus fréquents étaient des effets attendus : des réactions au point d'injection ou de la fièvre. Ces réactions sont le simple reflet du mode d'action d'un vaccin qui met en route les défenses de l'organisme.
Concernant d'autres effets négatifs, on n'en a pas constaté plus fréquemment chez les sujets vaccinés que chez les sujets qui avaient reçu un "faux vaccin" ou placebo. C'est sur la base de ces nombreuses données, que Gardasil a reçu son autorisation de mise sur le marché. Mais cela ne s'arrête pas là.

Depuis la commercialisation du vaccin et comme pour tout médicament ou vaccin, les Autorités de santé suivent les réactions éventuelles des dizaines de millions de vaccinées dans la vie réelle. Ces autorités françaises ou d'autres pays constatent la même proportion d'effet négatif dans la population vaccinée que dans une population non vaccinée du même âge.

C'est l'ensemble de ces résultats d'étude, et d'autre encore, qui permettent de conclure que la tolérance de la vaccination papillomavirus par Gardasil est satisfaisante.

Pourquoi le vaccin Gardasil est-il recommandé entre 14 ans et la première année de rapport sexuel ?

Il n'est pas juste de dire que la vaccination HPV par Gardasil "est recommandée entre 14 ans et la première année de rapport sexuel". Le calendrier vaccinal 2012 nous dit que la vaccination papillomavirus "est recommandée pour toutes les jeunes filles de 14 ans". Ce sont les jeunes filles de cet âge qui avant tout doivent être vaccinées. On recommande le vaccin à toutes les jeunes filles de 14 ans, car c'est à cet âge que la vaccination sera la plus efficace, car le risque est moindre qu'elles aient déjà eu un contact avec les papillomavirus ciblés par le vaccin. Il est même souhaitable que la troisième injection soit faite avant l'âge de 15 ans.

La notion de délai depuis le début de sexualité s'adresse seulement à des jeunes filles plus âgées. Il y a des jeunes filles de 15 ou 18 ans qui n'ont pas débuté une vaccination à 14 ans et se demandent si elles peuvent toujours bénéficier de cette protection par la vaccination papillomavirus. La réponse est clairement oui chez les jeunes filles qui n'ont pas encore commencé leur vie sexuelle. Chez les autres, et si le premier rapport sexuel de la jeune fille date de moins d'un an, cela vaut encore la peine de la vacciner, même si la protection risque de ne pas être aussi complète que dans le cas précédent. C'est ce que nous dit le calendrier vaccinal.

Comment aborder le sujet de la vaccination Gardasil avec ma fille ?

L'échange que l'on peut avoir avec sa fille est différent selon son âge :

- A 13-14 ans, je ne lui parlerais pas de sexualité. Je pense que ce n'est pas pertinent chez ces jeunes adolescentes. Je lui dirais plutôt qu'elle est une jeune fille qui aura la chance de devenir une jeune femme et d'avoir des enfants si elle le souhaite. La conséquence est que certains des organes qui serviront à porter un enfant peuvent avoir une maladie comme le cancer du col de l'utérus. On ne peut pas savoir à l'avance qui aura un tel cancer. Mais on peut prévenir une partie de ce risque par un vaccin efficace et bien toléré, et qu'en tant que son père (ou sa mère) j'aimerai qu'elle puisse en bénéficier.

- A 16-18 ans, la sexualité fait partie des préoccupations, y compris chez celles qui n'ont pas encore eu de rapports : on peut lui parler de sexualité et de virus. Le cancer du col de l'utérus touche 3000 femmes par an en France, en tue 1000. Il est dû à un virus qui se transmet par voie sexuelle. C'est pourtant un cancer évitable grâce au dépistage et à la vaccination qui sont deux moyens complémentaires de prévention. Chaque année en France, 30 000 femmes doivent subir une intervention chirurgicale pour retirer des lésions précancéreuses du col de l'utérus. Au-delà des frottis qu'elle devra faire régulièrement quand elle sera adulte, des lésions précancéreuses et des cancers du col sont évitables grâce à un vaccin efficace et bien toléré qui peut encore se faire (dans certaines conditions) à son âge, si elle le souhaite. Je l'encouragerais à en parler à son médecin, et je la laisserais prendre sa décision, qui lui appartient.

Après la vaccination contre le Papillomavirus, faut-il continuer à se faire dépister par frottis ?

Oui. Dépistage et vaccination sont deux moyens de prévention complémentaires qui ensemble, pourraient permettre au cancer du col de l'utérus de devenir une maladie rare :

- Le dépistage par frottis (tous les 3 ans de 25 ans et jusqu'à 65 ans). Ce dépistage a permis une réduction importante des cancers du col. L'inconvénient est d'une part que le frottis n'est pas infaillible, et d'autre part qu'il est souvent difficile de le faire effectivement aussi souvent que recommandé. Il permet de détecter des lésions précancéreuses et de les traiter avant qu'elles se transforment en cancer. Après le traitement d'une lésion précancéreuse, le suivi médical sera plus contraignant.

- La vaccination : le vaccin papillomavirus cible des papillomavirus qui sont responsables de 70% des cancers du col. L'inconvénient est qu'il ne préviendra pas les 30% de cancers restants.

C'est pour ces raisons que les 2 moyens de prévention sont complémentaires et que vaccinée ou non, toute femme devra bien se faire dépister.

Quel est le nombre de jeunes femmes vaccinées dans le monde et en France par le Gardasil ?

Dans le monde, presque 90 millions de doses de Gardasil ont été distribuées, donc plusieurs dizaines de millions de jeunes filles ont déjà été vaccinées. En France, on estime que 2 millions de jeunes filles ont débuté une vaccination papillomavirus par Gardasil.
Mais attention, pour qu'elles soient vraiment protégées, il faut qu'elles aient eu les trois doses de vaccin.

Le vaccin Gardasil est contesté en raison d'effets secondaires graves. Que répondez-vous ?

Tout d'abord, je dirais qu'il est important de comprendre que ce n'est pas parce quelque chose survient quelques jours ou quelques mois après une vaccination, que la vaccination est obligatoirement la cause de cet évènement.
On peut bien sûr comprendre ces familles qui cherchent à savoir pourquoi leur fille a débuté telle ou telle maladie inexpliquée, alors qu'elle avait été vaccinée quelques jours ou quelques mois avant. Ces familles se demandent si le vaccin ne serait pas en cause. On peut comprendre cette démarche, mais scientifiquement, on ne peut pas être d'accord avec de telles conclusions.
Prenez par exemple des maladies banales comme une appendicite (ou une entorse…). Il y a chaque semaine des milliers de jeunes filles qui ont une appendicite en France. Parmi celles-ci, on retrouvera certainement, par hasard, des jeunes filles qui auront reçu une vaccination papillomavirus dans les semaines ou mois précédents. Chacun comprendra que cette seule relation ne permet pas de dire que la vaccination est la cause de la maladie. Pour montrer un lien de cause à effet, il faudrait qu'il y ait plus de ces maladies (les appendicites dans cet exemple) chez les jeunes filles vaccinées que chez les non vaccinées.
Vous voyez que des conclusions ne peuvent pas être tirées d'un seul ou de quelques cas, mais que des études à large échelle sont nécessaires.

C'est ce que les études qui évaluent la tolérance d'un vaccin recherchent à partir des données sur les millions de personnes vaccinées, puis ces données sont évaluées par les autorités sanitaires. C'est ce que fait en France l'Agence du Médicament (ANSM) qui nous dit sur cette base, que le profil de sécurité des vaccins papillomavirus est favorable. Elle nous dit par exemple que ci certaines maladies auto-immunes ont été rapportées après vaccination, leur nombre reste faible et surtout, c'est ce qui est important, inférieur à celui attendu dans la population générale.
Les évènements indésirables les plus fréquemment rapportés après vaccination papillomavirus sont essentiellement de la fièvre et des douleurs au point d'injection.

Il est important dans ce cadre de rappeler les maladies graves prévenues par la vaccination. Il s'agit de prévention d'un cancer. Le cancer du col de l'utérus tue prés de 1000 femmes chaque année en France et en touche 3000. Par ailleurs, 30 000 femmes sont hospitalisées chaque année pour des lésions précancéreuses du col.

Quelle est la position de l'ANSM vis-à-vis du vaccin Gardasil ?

Plusieurs organismes français ont eu à se positionner sur le vaccin Gardasil, et pas seulement l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament).

- L'ANSM et l'Agence Européenne du Médicament, nous disent que le vaccin Gardasil est bien toléré et efficace en prévention du cancer du col de l'utérus mais aussi des lésions précancéreuses (du col de l'utérus, de la vulve et du vagin) et des verrues génitales.

- Le Haut Conseil de la Santé Publique a déterminé que la vaccination papillomavirus devait être inscrite au calendrier vaccinal. Il a récemment revu toutes les données disponibles et non seulement a confirmé l'intérêt de la vaccination, mais a recommandé que des mesures soient prises pour augmenter la proportion des jeunes filles de 14 ans vaccinées, dans toute la population.

- La HAS (Haute Autorité de Santé) l'a aussi évalué pour que le vaccin soit admis au remboursement par l'Assurance maladie. Elle a elle aussi récemment confirmé ses conclusions.