Comment fonctionne l'oreille ?
L'oreille est décomposée en trois parties différentes :
• L'oreille externe, composée du pavillon et du conduit auditif externe, dédiée à la capture du son.
• L'oreille moyenne, composée du tympan, des osselets, et de la caisse du tympan, sert à l'amplification du son. En effet, les ondes sonores doivent traverser un milieu aérien pour arriver dans un organe qui est situé à l'intérieur de l'os. S'il n'y a pas d'amplification, une grande partie de cette énergie va être réfléchie et perdue.
• L'organe de l'audition proprement dite, la cochlée, transforme l'énergie sonore en information nerveuse. On appelle cela en termes techniques une transduction mécano-électrique, c'est-à-dire un transformateur des ondes sonores (énergie mécanique), en information nerveuse (impulsion électrique), qui va être véhiculée vers le cerveau par le nerf auditif. Dans la cochlée, le son est décomposé et le signal correspondant à chaque fréquence est envoyé à un neurone spécifique du nerf auditif. Ce mécanisme actif et complexe est essentiel à la compréhension de la parole et une audition de bonne qualité.
Quelle est la cause de la presbyacousie ?
La presbyacousie est le vieillissement de l'oreille dont la cause exacte n'est pas connue. On pense qu'elle est favorisée par un terrain génétique avec la participation de plusieurs gènes. Le rôle de l'environnement est également non-négligeable. La perte auditive peut être aggravée par le traumatisme sonore, par des toxiques (certains médicaments ou produits chimiques), ou par des facteurs de risque vasculaire comme le diabète.
Cette presbyacousie entraîne la perte de cellules neurosensorielles. Les cellules qui décodent l'onde acoustique en information nerveuse sont des cellules ciliées internes. Les cellules ciliées externe permettent, quant à elle de donner une précision à l'information sonore en augmentant de manière considérable la résolution fréquentielle de la cochlée. On parle de presbyacousie à partir de 60 ans, mais il s'agit d'une définition basée sur des arguments épidémiologique. On peut voir apparaître des surdités de perception, c'est-à-dire une atteinte de la cochlée et des cellules ciliées beaucoup plus tôt dans la vie, par exemple à partir de 40 ans. En cas d'apparition d'une surdité de perception avant l'âge de 60 ans, on ne parle plus de presbyacousie, mais simplement d'une surdité de perception. Un diagnostic étiologique approfondi doit alors être déclenché, même si l'examen clinique est sans particularité.
Comment le système auditif est-il affecté par la presbyacousie ?
La presbyacousie est une altération de la cochlée se traduisant par la perte des cellules ciliées. Par la suite, Cette altération a un retentissement significatif au niveau des différents relais du système nerveux jusqu'au cerveau. Le cerveau s'adapte à une entrée auditive perturbée ou limitée, et le cortex cérébral se réorganise. La tonotopie, c'est-à-dire la correspondance entre les différentes zones du cerveau et les fréquences entendues, se réorganise elle aussi. Ces zones vont en effet s'occuper exclusivement de ce que l'on entend, et les zones correspondant aux fréquences qui ne sont plus reçues par le cerveau s'occuperont d'autres tâches.
Quels sons sont moins perçus en cas de presbyacousie ?
Il s'agit de fréquences plutôt aigües, mais le problème de la presbyacousie n'est pas seulement la plus faible perception de certaines fréquences sonores. Il y a également une distorsion du son, et aussi une diminution de l'écart entre le seuil de l'audition et les sons perçus comme trop forts ou inconfortables. Cet écart, que l'on appelle la fourchette dynamique, se réduit en cas de presbyacousie. On commence seulement à entendre un son alors qu'il a une intensité relativement forte et dès que l'on augmente légèrement l'intensité, on est déjà dans la zone inconfortable. Le challenge de l'audioprothésiste est de faire contenir l'information auditive dans cette fourchette étroite et de faire sortir l'information sonore d'un fond bruyant.
En cas de baisse d'audition, quel est le comportement ?
Chez l'enfant, la surdité entraîne un retard ou une absence de développement de langage, et dans les cas les plus sévères, on observe une surdi-mutité. Les cas les moins sévères sont souvent détectés devant des difficultés scolaires.
Chez l'adulte, l'impact socio-économique est très important car la perte d'audition entraîne des baisses de performances professionnelles et complique les relations sociales. On peut rencontrer les situations d'isolement, de dépression et d'agressivité.
Quelles sont les solutions chirurgicales à la baisse d'audition ?
Toutes les surdités de transmission qui sont dues à une anomalie du conduit auditif externe, du tympan, des osselets, de la partie mécanique de l'oreille, sont accessibles à la chirurgie. On sait aujourd'hui reconstituer, réparer le conduit auditif, le tympan et les osselets, en disposant des prothèses ossiculaires pour rétablir la chaîne les osselets, et la transmission du son du tympan vers la cochlée.
Il existe également des systèmes d'amplification implantables sous le tympan, qui peuvent amplifier le mouvement des osselets. On appelle cette technique la vibroplastie. Il s'agit d'associer les prothèses ossiculaires à un système de vibrateur minuscule, qui va se mettre en vibration en résonance avec les ondes sonores qui arrivent de l'extérieur pour amplifier le mouvement des osselets. On utilise ces implants d'oreille moyenne dans les surdités de transmission, c'est-à-dire un défaut des osselets, mais également dans les surdités de perception quand les cellules ciliées sont déjà en partie abîmées et que leur population a diminué.
Il existe d'autres appareils chirurgicalement implantables dans les surdités de transmission. Les prothèses auditives à ancrage osseux sont constituées d'un appareil qui transforme le son en vibration et un mécanisme de couplage qui permet de transmettre le son à l'os du crâne en arrière de l'oreille pour l'envoyer directement vers la cochlée. Ainsi, la chaîne des osselets est court-circuitée. Le mécanisme de couplage peut être un petit pilier attaché à l'os et qui traverse légèrement la peau et caché dans les cheveux ou un aimant posé sous la peau permettant de maintenir l'appareil sur la peau.
Enfin, pour des surdités profondes, l'implant cochléaire permet de remplacer la fonction de la cochlée. Il s'agit d'un système implanté avec une partie externe qui se porte derrière l'oreille. Ce système prend le son, le transforme en des signaux électriques transmis aux terminaisons nerveuses du nerf auditif directement dans la cochlée, grâce à une électrode insérée à l'intérieur de la cochlée.
Il existe également des implants auditifs du tronc cérébral pour les patients, qui dans les pathologies rares, ont perdu ou qui n'ont pas de façon congénitale les cochlées et les nerfs auditifs des deux côtés, et chez lesquels il n'y a pas la possibilité d'implantation cochléaire. Il existe donc une solution pour tous les malentendants. Le plus important est la motivation du patient et la précocité de la prise en charge.
Comment agit une prothèse auditive ?
Une prothèse auditive est schématiquement constituée d'un microphone, d'un processeur de signal acoustique, d'un haut-parleur placé dans le conduit auditif externe, et d'une source d'énergie. Il ne s'agit pas seulement d'un amplificateur du son, puisque la surdité n'est pas seulement une diminution de la sensibilité de l'oreille à la perception des sons. En effet, par le processeur de l'appareil auditif on peut gérer la déformation du son par une oreille malade, et la diminution de la fourchette dynamique (écart entre les sons très faibles et les sons inconfortablement forts).
Les aides auditives permettent de faire émerger l'information dans un milieu bruyant par des mécanismes sophistiqués tels que des microphones directionnels, ou des algorithmes de traitement de signal. Par les processeurs numériques, on peut amplifier de façon sélective les fréquences les plus atteintes sans trop toucher aux fréquences dans lesquelles l'audition est plutôt préservée. Ces systèmes se sont aujourd'hui miniaturisés, et leur port est devenu beaucoup plus confortable qu'avant. Les systèmes sont beaucoup plus discrets, et ils peuvent même comporter de multiples options de connectivité avec des appareils de la vie quotidienne (téléviseur, téléphones mobiles, ordinateurs, MP3…).
Quand on porte une aide auditive, doit-on se faire suivre ?
Bien sûr, non seulement par un audioprothésiste, mais également par un ORL, parce qu'il faut suivre l'audition. Il faut suivre l'adaptation entre l'audition et le réglage de l'appareil, son bon fonctionnement. Une dégradation très progressive de l'appareil ou de l'audition au cours du temps doit être détectée assez tôt pour ne pas laisser s'installer un défaut de performance à long terme.
Une aide auditive stimule-t-elle le cerveau, et donc l'audition ?
Oui. N'importe quelle réhabilitation auditive -analogique, numérique, chirurgicale comme les implants cochléaires- stimule le cerveau, lui redonne les informations qui n'arrivaient plus et dont le cortex auditif était privé. Le cerveau a besoin de cet entraînement pour pouvoir de nouveau se réorganiser et pouvoir extraire l'information à partir des stimulations qu'il reçoit. L'audition est une affaire d'entraînement, donc il est indispensable que toute personne, adulte ou enfant, soit réhabilitée le plus vite possible par le système le plus adapté.
Faut-il se faire appareiller rapidement après des baisses d'audition ?
Oui. Il faut un appareillage le plus rapide possible pour ne pas priver le cortex auditif de l'arrivée de ses informations. Et il faut que l'appareillage soit bilatéral si les deux oreilles sont touchées puisque l'audition stéréophonique apporte une intelligibilité dans le bruit, un pouvoir de localisation de la source sonore et permet une position libre de la tête qui ne doit pas systématiquement tourner vers la source sonore.
L'aide auditive numérique peut-elle endommager le cerveau ?
Non. L'aide auditive numérique ou analogique n'a pas d'effet secondaire connu sur le cerveau. Son effet bénéfique est en revanche parfaitement démontré. Nous avons aujourd'hui un recul de plusieurs décennies sur les aides auditives, et on peut apporter très facilement cette preuve de façon scientifique.
Les aides auditives sont-elles remboursées par l'Assurance maladie ?
Oui. Les aides auditives sont remboursées par l'assurance maladie, mais malheureusement pas assez. Une partie importante de cet effort financier est aujourd'hui pris en charge par les mutuelles et par les patients eux-mêmes. Prenons l'exemple d'un appareillage avec de bons produits d'entrée de gamme : la sécurité sociale prend en charge 130€ par oreille et les mutuelles entre 300 et 400€. Le patient doit donc s'acquitter de 300€.
Qu'est-ce que les acouphènes ?
Les acouphènes sont des bruits que l'on entend dans l'oreille et qui n'ont pas une source physique extérieure au corps. Ces acouphènes peuvent être purement subjectifs, c'est-à-dire inaudibles par le médecin, ou objectifs, c'est-à-dire audibles par le médecin à l'aide d'un stéthoscope.
Les acouphènes peuvent avoir de multiples causes : des causes extérieures à l'oreille, par exemple un souffle d'un gros vaisseau qui passe à côté de l'oreille, et qui est anormalement proche des structures auditives. Mais les acouphènes subjectifs, c'est-à-dire des bruits qui sont inaudibles par le médecin même au cours d'un examen, et que seul le patient entend, peuvent être générés dans la cochlée suite à une lésion des cellules ciliées et des structures internes de l'oreille. Ils peuvent aussi être générés au niveau des différents relais des voies auditives allant des nerfs auditifs jusqu'au cerveau. Un bilan minutieux est nécessaire pour tenter d'en déterminer la cause. Même si la cause des acouphènes n'est pas retrouvée après un bilan minutieux, il existe de multiples possibilités de traitement.
Les acouphènes sont-ils reliés à une perte d'audition ?
Souvent oui, mais pas toujours. Au cours d'une baisse de l'audition, les acouphènes peuvent traduire une atteinte de la cochlée, une cicatrice à l'intérieur de la cochlée. Dans la zone fréquentielle de la perte auditive, on peut entendre un bruit généré par les fibres nerveuses déconnectées de leurs cellules sensorielles.
Les volumes sonores importants peuvent-ils altérer l'audition ?
Oui, ce risque d'altération d'audition est proportionnel à la durée d'exposition et à l'importance de l'exposition. Des sons supérieurs à 90 décibels et une exposition pendant plusieurs minutes peuvent déjà altérer l'audition. La plupart des appareils de musique portatifs de type MP3 sont aujourd'hui bridés pour éviter ce risque.
Constate-t-on une baisse de l'audition chez les jeunes ?
Des travaux épidémiologiques basés sur des audiogrammes de routine ne montrent pas une baisse de l'audition chez les jeunes à l'échelle de la population. Cependant, dans la pratique clinique courante, on rencontre de plus en plus de jeunes avec une gêne auditive et dont l'audiogramme de routine ne montre pas de baisse. Cet audiogramme de routine n'explore l'audition que jusqu'à la fréquence de 8000 Hz, et pour des sons purs ou pour la compréhension des mots courants. Des examens plus sophistiqués chez les jeunes qui ont été exposés à des bruits forts peuvent montrer la perte de l'audition dans des fréquences aiguës au-delà de 8000 Hz, ou des indices pouvant évoquer la perte des cellules ciliées externes. Ces dernières sont nécessaires à la précision de la perception sonore, et leur perte entraîne une mauvaise compréhension des informations sonores, alors que le niveau de perception n'est pas touché.