Mécanisme de la douleur

Point de départ

La douleur est un signal d'alerte de notre corps. Le problème, c'est que c'est un signal pénible dont on cherche à tout prix à se débarrasser. La lutte contre la douleur est (ou devrait être) l'une des préoccupations prioritaires de la médecine.

Les points importants

• La douleur est une sensation perçue par le cerveau. Il n'y a rien de plus virtuel que la douleur et pourtant c'est un phénomène bien réel. Ce paradoxe peut se comprendre si on l'assimile à un appareil de projection photographique qui projette une image sur un écran. Pour que l'image existe, il faut un émetteur de lumière, un milieu qui transmet la lumière et un écran pour visualiser l'image. Cette image que nous voyons sur l'écran est totalement virtuelle, de la même façon que la diapositive qui a donné naissance à l'image n'a rien à voir avec le paysage réel qui est projeté sur l'écran. Et pourtant on s'y croirait, il suffit d'oublier qu'on n'est pas dans une salle de projection, mais bel et bien dans la réalité.
• Le mécanisme de la douleur est transposable : pour qu'il y ait douleur, il faut qu'il y ait une cause au départ : c'est la réalité, le paysage réel qui a été photographié. Si on transpose pour la douleur, la réalité, c'est l'agression. Tout ce qui suit est totalement virtuel : l'agression est transformée par les cellules sensitives en influx nerveux qui va parcourir les nerfs. Ce sont eux qui servent à transmettre l'influx. Ensuite, ce message doit être décodé par des structures situées sous le cerveau qui la projettent sur l'écran géant et intelligent qu'est le cerveau. Cette image que le cerveau perçoit est virtuelle, et pourtant la douleur ressentie est bien réelle.
• Parfois, l'image a disparu, mais la douleur est encore là, comme un souvenir douloureux. Et parfois enfin, l'image est encore là dans la tête alors que l'agression n'existe plus : le cerveau la recréée. C'est cela qui fait que la douleur est un phénomène complexe.

Mécanisme de la douleur en vidéo

Douleur Reportage sur la définition et l'évaluation de la douleur. Avec le Pr Jean-Claude PÉRAGUT et le Dr Philippe ROUSSEL.

1 vidéos 03:18Douleur

Le trajet de la douleur

Première étape : l'agression

• Notre corps dispose de récepteurs à la douleur. Ils sont situés sur la peau et les muqueuses (bouche, nez, vagin etc.). Ce sont eux qui nous donnent ce qu'on appelle la sensibilité superficielle.
• D'autres récepteurs, plus profonds et adaptés à d'autres types de stimulation siègent dans les organes, les os et les articulations : c'est la sensibilité profonde. Quand les récepteurs sont stimulés par une agression (piqûre, chaleur, etc.), au delà d'un certain seuil tolérable, l'information est envoyée sur les nerfs sensitifs. Ce phénomène est applicable de la même façon pour les viscères (estomac, utérus, etc.)

Deuxième étape : la transmission

• Toutes ces informations douloureuses sont véhiculées par les nerfs sensitifs qui convergent vers la moelle épinière , dans une zone qu'on appelle la corne postérieure. Tous les nerfs sensitifs convergent vers cette corne postérieure qui transporte ce que les médecins appellent les sensations "nociceptives", en d'autres mots... la douleur.
• L'influx nerveux qui transporte l'information douloureuse remonte vers le tronc cérébral , qui est la structure située en dessous du cerveau. La moelle épinière remonte donc les informations en provenance de tout le corps. La tête est un cas particulier car les nerfs sensitifs qui font partie des 12 nerfs crâniens aboutissent directement au tronc cérébral.
• Les informations subissent un croisement, c'est à dire que toutes les douleurs en provenance de la moitié droite du corps vont être intégrées par le cerveau gauche et inversement.

Troisième étape : la réception

• Les influx nerveux douloureux (les influx nociceptifs) sont décodés par le thalamus qui est une structure du tronc cérébral. Chaque thalamus (un de chaque côté) transforme ces influx en une information compréhensible par le cerveau. Celui-ci joue le rôle d'un écran intelligent qui recueille toutes ces informations pour se les représenter. C'est grâce au cerveau que l'on sait que l'on s'est piqué dans une zone précise du gros orteil par exemple, et que cette piqûre a vraisemblablement été provoquée par une écharde, tout simplement parce qu'on marche pieds nus sur un parquet en chêne. Ce que ni la peau, ni les nerfs, ni la moelle, ni même le thalamus ne savent, le cerveau le sait, car il possède un outil extraordinaire pour cela : la mémoire.
• La compréhension qu'il a du phénomène, conditionnera la façon qu'il a d'interpréter la douleur. C'est ainsi que la même stimulation provoquera chez quelqu'un un hurlement de douleur, alors que pour un autre, l'agression sera considérée comme négligeable.

C'est donc à cause du cerveau que la douleur est ressentie de façon très diverse selon la culture, les expériences antérieures et l'éducation propres à chacun. Mais ça, c'est une autre histoire.

Le raisonnement du médecin

En urgence

Le médecin a deux préoccupations qu'il mène en parallèle :

• Soulager la douleur, quelle qu'elle soit, surtout si elle est forte, mais également trouver la cause de cette douleur. Pour cela il doit mener l'investigation diagnostique en même temps qu'il administre les médicaments pour soulager cette douleur.
• Dès que la douleur est soulagée ou diminuée, il a plus de temps pour compléter son idée du diagnostic et prendre la décision éventuelle : hospitaliser ou ne pas hospitaliser.
• Il peut arriver dans certains cas précis que le médecin ne vous soulage pas volontairement. La seule raison est que la disparition de la douleur pourrait gêner le diagnostic (par exemple certaines douleurs abdominales nécessitent que le médecin ne soulage pas le patient, le temps que celui-ci soit transféré à l'hôpital). Cette attitude si elle est compréhensible sur le plan scientifique, l'est beaucoup moins sur le plan humain. Cela pouvait se justifier à l'époque où les examens complémentaires étaient peu développés et où la comparaison entre praticiens de l'examen clinique à deux instants différents était nécessaire pour juger de l'évolutivité de la maladie. C'est beaucoup moins le cas actuellement. L'attitude des médecins tend donc à évoluer et à d'abord soulager le malade grâce à des injections ou des médicaments. Il sera toujours temps de faire le diagnostic, les examens complémentaires étant là pour cela. Les mentalités ont donc tendance à évoluer. Toutefois, le médecin sur place reste le seul juge de ce qui est opportun, car beaucoup d'éléments rentrent en jeu pour la prise en compte de cette douleur et les solutions à lui apporter.

Au cabinet

La douleur est en général vue par le médecin dans son aspect chronique ou récidivant. La prise en charge de la douleur par le médecin de ville ou de campagne s'inscrit donc dans la durée et dans la qualité de la relation avec son malade. Le fait d'avoir plus de temps devant soi permet d'élaborer des stratégies contre la douleur, à la fois diagnostiques et thérapeutiques. Le recours à des médicaments antalgiques puissants ou des antalgiques majeurs est maintenant beaucoup plus répandu, les médecins hésitant de moins en moins à taper fort sur la douleur. Toutefois certaines attitudes de médecins plus frileuses ou réservées sur ce point peuvent aboutir à une prise en charge insuffisante de la douleur. Le dialogue entre le malade et son médecin permettra de comprendre les raisons que ce dernier peut avoir.

À l'hôpital

La prise en charge de la douleur s'est améliorée : le malade n'est plus seulement un diagnostic à trouver, mais une personne à part entière qui souffre. On dispose donc de moyens très divers et puissants pour faire céder la douleur auxquels les médecins hésitent de moins en moins à recourir. Du chemin reste malgré tout à accomplir dans les mentalités.

Les causes

Les douleurs banales et passagères

Un petit mal de tête, des courbatures, une douleur articulaire passagère, sont des problèmes fréquents qu'on peut soulager en automédication grâce à des médicaments contre la douleur .

Les douleurs plus fortes et passagères

C'est le cas de bien des douleurs abdominales qui cèdent généralement aux antispasmodiques . Certaines douleurs de type inflammatoires peuvent nécessiter des anti-inflammatoires . Toutefois, ce genre de médicament ne peut être utilisé en automédication directe car il est prescrit par le médecin. Par ailleurs, il a des précautions d'emploi et des effets secondaires éventuels dont certains (ulcère à l'estomac par exemple) peuvent être graves. Enfin comme tous les anti-inflammatoires, ils ouvrent la porte aux infections. On ne doit donc jamais en prendre sans avis médical si on a de la fièvre. Exemple d'automédication très courante : les suppositoires d'anti-inflammatoires chez les enfants qui ont mal à l'oreille. La nuit, et si aucun médecin n'est disponible, cette attitude peut se comprendre, mais à la condition expresse qu'il n'y ait pas de fièvre : le risque serait une flambée de l'infection responsable de cette inflammation.

Les douleurs très fortes et passagères

Les coliques néphrétiques et les coliques hépatiques , ainsi que certaines douleurs fortes comme les migraines ou les douleurs osseuses nécessiteront l'emploi d'antalgiques puissants, et parfois d'antalgiques majeurs comme la morphine. Il est évident que ces médicaments ne sont utilisables que sous contrôle et prescription médicale. On sort du domaine de l'automédication, car ici il y a un problème de manipulation de médicaments puissants ainsi qu'un problème diagnostique éventuel.

Les douleurs chroniques fortes

Ce sont toutes les douleurs obsédantes, tympanisantes, désespérantes, rentrant dans le cadre de maladies graves, ou de cancers. Ces douleurs nécessitent des traitements faisant appels à des antalgiques majeurs et à de nombreuses techniques (y compris les médecines douces et la psychothérapie) souvent réalisées dans les centres anti-douleurs des hôpitaux des grandes villes.