Dans les membres inférieurs, quels sont les principaux réseaux de circulation veineuse ?
Le
coeur est une pompe qui distribue par les
artères le
sang chargé en
oxygène, pour nourrir les cellules de nos organes. Ensuite, le sang est
renvoyé par les
veines vers les poumons, pour se recharger en oxygène.
Environ cinq litres de sang doivent donc remonter des pieds jusqu'au
cœur par le système veineux long de plusieurs kilomètres. C'est le
retour veineux, assuré par deux réseaux : le réseau veineux profond et
le réseau veineux superficiel.
Les veines profondes sont situées
dans ou sous les
muscles. Ces veines, à la forte paroi très résistante,
peu sujettes à la déformation, assurent 90% de la circulation veineuse.
Les veines perforantes assurent la communication du réseau superficiel,
à travers la peau, vers le réseau profond. Les veines du réseau
superficiel, les deux saphènes, la grande et la petite ainsi que leurs «
affluents » collatéraux, ont une paroi souple qui peut se dilater. Ce
sont ces veines plus élastiques et extensibles qui peuvent être touchées
par la forme de la
maladie veineuse la plus répandue.
Qu'est-ce que l'insuffisance veineuse ?
L'insuffisance veineuse est caractérisée par un défaut dans le processus
de retour du sang vers le coeur, en raison d'une altération des parois
veineuses et des valvules, véritables clapets anti-retour. De
l'inconfort qui peut être très pénible avec la sensation des jambes
lourdes, aux ulcères et dermites, en passant par les varices, la
pathologie présente un large éventail de symptômes de gravité inégale.
C'est une maladie chronique qui évolue du stade léger au stade sévère.
Quelle est la classification de l'aspect clinique, de l'étiologie, de l'anatomie et de la physiologie (CEAP) de l'insuffisance veineuse ?
Les signes cliniques sont gradués de 0 à 6 :
• C0 : aucun signe
clinique, mais une sensation d'inconfort, de jambes lourdes, de
douleurs, accentuée en période de chaleur voire de
crampes nocturnes ou
au réveil.
• C1 : apparition de variscosités, appelées désormais
télangiectasies, le plus souvent a la face interne des genoux ou
externes des cuisses.
• C2 : apparition des varices, une dilatation
permanente des veines en raison d'un mauvais fonctionnement de valvules
qui ne sont plus jointives entraînant une stase veineuse, c'est-à-dire
un ralentissement et une inversion de la circulation.
• C3 :
caractérisé par la présence d'un oedème, siégeant principalement aux
chevilles et aux mollets. Un gonflement provoqué par une partie de l'eau
contenue dans le sang qui envahit les tissus, faute d'une circulation
fluide. La
peau est tendue devient plus sensible et terne.
• C4 : on
arrive au stade de l'insuffisance sévère. En raison de la stase, la
stagnation du sang et du passage de liquide dans la peau. La maladie
évolue vers des troubles trophiques (insuffisance de la
nutrition
tissulaire). En raison de la mauvaise oxygénation des tissus cutanés
apparaissent des altérations, des dermites, un eczéma variqueux.
• C6
: la stagnation sanguine empêche l'évacuation des toxines, la moindre
plaie ne peut cicatriser ; c'est le début d'un ulcère, le plus souvent
au niveau de la
cheville et qui à terme aura du mal à cicatriser seul.
Un patient avec une cicatrice d'ulcère sera « classé » C5.
Quels sont les facteurs de risque des maladies veineuses ?
La maladie veineuse chronique est une maladie héréditaire dont les
risques les plus connus sont le surpoids qui pèse sur les jambes, le
tabagisme, une profession imposant de rester longtemps debout et de
piétiner, la chaleur. Elle est également favorisée par des situations
spécifiques comme l'obésité ou la
grossesse.
Avec ou sans
insuffisance veineuse chronique, des facteurs environnementaux comme un
alitement prolongé, les suites d'une intervention chirurgicale ou les
voyages de longue durée peuvent entrainer chez certaines personnes des
risques de thromboses plus ou moins graves.
Pourquoi les voyages en avion représentent-ils un facteur de risques accrus de thrombose veineuse profonde ?
Les voyages prolongés en avion (>4 heures) représentent une situation
d'immobilité pour le flux sanguin dans les veines. Associé à une
relative déshydratation, il peut survenir une thrombose veineuse
profonde.
Une
embolie pulmonaire mortelle pour 2 millions de
voyageurs. Pour les vols de plus de 10 heures, le nombre est multiplié
par 12.
Quels sont les complications de l'insuffisance veineuse ?
Les deux complications possibles sont la thrombose veineuse
superficielle (anciennement dénommée périphlébite) et la thrombose
veineuse profonde ou
phlébite. La thrombose veineuse est la formation
d'un caillot de sang dans la lumière de la veine. Ce caillot obstrue la
circulation du sang et peut éventuellement se détacher pour circuler
librement dans les vaisseaux sanguins et venir obstruer les artères
pulmonaires.
• La thrombose veineuse superficielle est un caillot
dans une veine superficielle. Elle se traduit par des rougeurs, une
sensation de chaleur et des douleurs locales.
qui impliquent des veines situées sous la peau, complication majoritairement habituelle de l'insuffisance veineuse chronique.
•
La thrombose veineuse profonde résulte de la formation d'un thrombus,
un caillot sanguin, dans une veine profonde. Elle se traduit souvent par
l'apparition d'une douleur au niveau du mollet, une sensation
d'empâtement, une élévation de la chaleur locale. La phlébite est
particulièrement redoutée car elle peut être plus fréquement à l'origine
d'une embolie pulmonaire, si le caillot migre vers les
poumons. Les
facteurs de risque de la phlébite sont la stase sanguine, des lésions de
l'endothélium des parois veineuses et l'hypercoagulabilité. Différents
facteurs peuvent augmenter ce risque : un alitement prolongé, l'âge, le
tabagisme, un cancer, les traitements hormonaux, la grossesse, les
voyages de longue durée, l'immobilisation d'un membre accidenté (plâtre)
mais également des pathologies génétiques.
Quel est le mécanisme du retour veineux ?
Quatre phénomènes participent au retour veineux :
- La voûte
plantaire, largement irriguée, lors de la
marche est comprimée par le
poids du corps et renvoie le sang vers le coeur. C'est la pompe
plantaire.
- La contraction des mollets propulse le sang musculaire vers le haut.
-
Les valvules, petits clapets qui s'ouvrent pour laisser passer le sang
vers le haut, puis se referment pour l'empêcher de redescendre.
- Enfin, la
respiration joue aussi un rôle essentiel grâce aux mouvements du
diaphragme. Qui joue un rôle comme un soufflet .
Lorsqu'un ou plusieurs de ces éléments fonctionnent mal, c'est la maladie veineuse.
Quels sont les moyens de prévention de la thrombose veineuse profonde ?
Le traitement préventif des thromboses veineuses fait appel aux
médicaments anticoagulants, à la compression médicale et à la
mobilisation précoce des patients lors d'une hospitalisation mais
l'activité physique et une marche régulière quotidienne sont
indispensables.
Est-ce que la suppression des varices des membres inférieurs améliore la circulation ?
Le retour sanguin ne se fait pas complètement lorsqu'on a des varices
puisque, par définition, le sang redescend dans les jambes au lieu de
retourner au cœur. Empêcher ce reflux sanguin pathologique diminue et la
maladie, ses signes et symptômes, et ses complications.
Quel est le traitement médicamenteux palliatif/curatif de l'insuffisance/thrombose veineuse ?
Seul trois phlébotropes ont obtenus un grade « A » de recommandation
médicale. Un seul d'entre eux est vendu en France. Il a montré son
efficacité sur les douleurs, les oedèmes, diminue les risques de
complications cutanées après scléroses de 100% et raccourci le temps de
cicatrisation d'un ulcère de plusieurs semaines.
Dans quels cas la contention ou compression élastique est-elle utile ?
La compression médicale est indiquée :
- Seule ou en association aux médicaments dans le traitement de l'insuffisance veineuse chronique.
-
Pour la prévention de la thrombose veineuse profonde, en complément
d'un traitement médicamenteux ou seule, lorsque le traitement
anticoagulant n'est pas indiqué.
Quel est le mécanisme d'action de la contention ?
Le principe est d'avoir une pression maximale donnée à la cheville, avec
une diminution progressive de cette pression. Cette pression est
établie par les fabricants selon des normes mais les variations de
tissus coloris formes laissent un large choix au patient. Il peut
choisir en fonction de son confort et de ses goûts personnels, entre les
chaussettes, bas, mi-bas ou collants. Et ce critère de confort n'est
pas anodin, car comme tout traitement au long cours, l'observance de
l'utilisation du produit par le patient est prépondérante.
Quels sont les différentes classes de la contention selon le niveau de pression ?
Les bas, chaussettes et collants de compression sont répartis en quatre
classes, selon le niveau de pression qu'ils exercent. Lorsque
l'insuffisance veineuse est légère, une contention de classe 1 exerçant
une pression de 10-15 millimètres de mercure (mm Hg) peut être prescrite
mais il faudra souvent préférer, une contention de classe 2 exerçant
une pression de 15-20 millimètres de mercure. La pression exercée
augmente jusqu'à 36 millimètres de mercure pour la classe 3, destinée à
participer au traitement de l'oedème, de la Phlébite voire des troubles
trophiques et des ulcères. Au delà d'une pression de 36 millimètres de
mercure, il s'agit de dispositifs de classe 4.
Quelle est la position de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur l'utilisation de la compression médicale (contention) ?
La HAS recommande le port de bas de compression médicale de classe 2 (15
à 20 mmHg) pour les voyages en avion de plus de 4 heures. La société
Hématologique de Grande Bretagne va plus loin en recommandant le port de
bas de compression médicale pour tous dès 3 heures et quel que soit le
risque de transport utilisé. Selon les antécédents du patients et ces
facteurs de risques une prévention par
heparine de bas poids moléculaire
peut s'avérer nécessaire.
Quelles sont les contre-indications à la contention ?
Il existe cependant des contre-indications qui justifient une
prescription médicale obligatoire quelle que soit la classe, en raison
de la pression exercée. Le risque n'est pas inhérent à la technique,
mais il est évident que la contention ne doit pas être utilisée chez une
personne souffrant d'une obstruction artérielle des membres inférieurs.
Dans ce cas, la compression ne ferait que bloquer encore plus la
circulation sanguine.
D'autres pathologies qui nécessitent une
irrigation sanguine accrue ne sont pas toujours compatibles avec une
compression: les micro-angiopathies diabétiques évoluées, l'insuffisance
cardiaque décompensée, et aussi les neuropathies et les troubles de la
sensibilité périphérique, qui seraient aggravées par une compression des
nerfs.
Quelles sont les différentes marques de bas et chaussettes de contention de qualité ?
Au delà des techniques de fabrication, certaines marques sont plus
compressives que d'autres dans une même classe, mais l'important est que le
patient porte le médicament prescrit et remboursé, et on ne peut nier
que l'observance est lié au confort et à l'image d'un joli bas.
Quels sont les conseils de prévention pour voyager sans jambes lourdes ?
Les 4 conseils de prévention pour voyager sont :
- Porter des vêtements amples.
-
Se déplacer le plus souvent possible et faire des mouvements de flexion
extension des pieds pour stimuler la pompe des muscles du mollet.
- Boire régulièrement de l'eau et éviter la consommation d'alcool, café et thé.
-
Porter des bas, chaussettes, collant de compression médicale pour
prévenir les risques ou pour simplement soulager les jambes
douloureuses.