Cancer colorectal
Le cancer colorectal est une
tumeur maligne de la
muqueuse du côlon ou du
rectum. Le côlon et le rectum constituent la dernière partie du tube digestif, aussi appelée gros intestin. A la surface du côlon ou du rectum peuvent apparaître de petites tumeurs généralement bénignes, les polypes.Certains types de polypes (polypes adénomateux ou adénomes) peuvent, avec le temps, se transformer en cancer : 10% des adénomes atteignent 1 cm de diamètre, et, parmi ceux-ci, environ un quart deviennent des cancers. Ce processus s'échelonne sur une dizaine d'années. On estime ainsi que 60 à 80% des cancers colorectaux se développent à partir d'un
adénome. Les autres cancers se développent directement à partir de la paroi colorectale.
Il existe différents stades de développement du cancer colorectal. On en distingue quatre en fonction du degré d'extension du cancer. Le plus grave est le stade métastasique (propagation à d'autres organes). Les survies globales des patients traités sont courtes (survie à 5 ans au stade métastasique : 5% (Survie des patients atteints de cancer en France : étude des registres du réseau FRANCIM, Éd Springer, 2007). Il est donc primordial de mettre à disposition des patients toutes les thérapies existantes.
Fréquence
En 2012, on estimait à environ 42 000 le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal en France. 55% de ces nouveaux cas de cancers surviennent chez l'homme. Le cancer colorectal se situe au 3ème rang des cancers les plus fréquents derrière le cancer de la
prostate (53 000 nouveaux cas estimés en 2012) et le
cancer du sein (48 000 nouveaux cas estimés) (source : InVS, 2012). Ce sont environ 45% de ces nouveaux cas de cancers qui sont diagnostiqués à un stade déjà métastasique ou qui vont récidiver de leur maladie après la résection de la tumeur primitive.
On estime que quatre hommes sur 100 et trois femmes sur 100 développeront un cancer colorectal avant l'âge de 75 ans. Le cancer colorectal représente la deuxième cause de décès par cancer en France (après le cancer du poumon) avec environ 17 500 décès estimés en 2011, dont 53% chez l'homme. On observe une tendance à la baisse des taux de mortalité depuis les années 80 chez l'homme comme chez la femme, témoignant d'une amélioration de la qualité de la prise en charge et de la précocité des diagnostics.
Dépistage
Il existe un dépistage organisé du cancer du colon, car dépisté à temps, un cancer colorectal se guérit dans 9 cas sur 10. Le programme de dépistage proposé aux personnes de 50 à 74 ans réduit la mortalité par cancer colorectal. Il permet en effet de détecter des polypes et des cancers à un stade très précoce, et d'augmenter ainsi les chances de guérison.
Traitement
Le traitement du cancer colorectal métastasique a bénéficié du progrès des thérapies ciblées ou personnalisées. Selon le Thesaurus national de cancérologie digestive (TNCD), la résection chirurgicale est le seul moyen de guérir de cette pathologie.
La prise en charge du cancer colorectal métastasique doit répondre aux objectifs thérapeutiques envisageables pour le patient. La personnalisation du traitement se fait en prenant compte de la résécabilité des métastases (résection évidente, possible, impossible) et l'opérabilité des malades (fragilité des patients, localisation des métastases…) :
• pour les patients dont les métastases sont opérables, l'objectif est la résection de celles-ci,
• pour les patients dont les métastases sont à la limite de la résécabilité, l'objectif est d'administrer un traitement (chimiothérapie+/-thérapie ciblée) visant à réduire le volume tumoral pour une résécabilité,
• pour les patients dont les métastases ne sont pas résécables, les objectifs seront d'augmenter la survie globale, de ralentir la progression tumorale et de diminuer les symptômes en maintenant la qualité de vie des patients.
Personnalisation du traitement
Il existe aujourd'hui plusieurs options de traitement (chimiothérapie+/- thérapie ciblée). Le choix entre les différents schémas de
chimiothérapie par fluoropyrimidines seules, ou associées à d'autres molécules est à discuter en fonction des souhaits des patients, des toxicités, des contre-indications, des caractéristiques de la maladie et de la stratégie retenue.
La médecine personnalisée repose sur le principe que deux individus atteints de la même maladie ne répondront pas nécessairement de la même manière au même traitement. Il s'agit donc d'identifier les spécificités de chaque patient pour fournir des solutions « sur mesure ». La médecine personnalisée a pour objectif :
• d'identifier la population la plus susceptible de répondre au traitement,
• d'éviter l'administration de traitements qui s'avéreraient inefficaces et qui pourraient provoquer des effets indésirables,
• donner par la personnalisation plus de chances au patient de guérir.
Carte tumorale
Après plusieurs années de pratique de la chimiothérapie, basée essentiellement sur un mode dit empirique, et reposant sur une approche cytotoxique globale dirigée
contre la
cellule cancéreuse, des avancées majeures en cancérologie depuis la fin des années 90 ont amené à considérer la prise en charge des patients sur la base du traitement personnalisé, ou même mieux individualisé, adapté à chaque tumeur, à chaque patient.
La notion de carte tumorale est évoquée, et la meilleure connaissance de la tumeur primitive et de ses métastases a amené à définir un nouveau dogme de la cancérologie, à savoir que le traitement est appliqué à une anomalie moléculaire qui dirige/contrôle la croissance tumorale.
C'est notre connaissance de la biologie moléculaire du cancer qui nous a permis d'en arriver là. En effet, les facteurs biologiques de la médecine individualisée, liés à la tumeur sont déterminés via le diagnostic moléculaire.
Tests compagnon
Dans le cancer du côlon métastasique, la compréhension des facteurs qui permettent la croissance des cellules cancéreuses a permis d'identifier des cibles, comme la voie de l'EGFR (en anglais,epidermal growth factor receptor) que les traitements permettent de bloquer (anticorps monoclonal anti-EGFR). Les tests RAS (KRAS et NRAS) sont des tests de génotypage innovants (tests compagnon) qui permettent de cibler la population la plus susceptible de répondre à un traitement par une thérapie ciblée de type
anticorps monoclonal anti-EGFR.
Tests biologiques
Ces tests sont réalisés sur du matériel tumoral obtenu soit sur la pièce opératoire si le patient a été opéré, soit lors de
biopsies réalisées par
coloscopie ou au niveau de métastases (du
foie par exemple). C'est sur ce matériel tumoral que le diagnostic de cancer a été réalisé car son diagnostic nécessite une preuve histologique. Les
prélèvements initiaux sont alors archivés. C'est sur ce même matériel que les tests compagnons seront faits. Ces prélèvements devront être récupérés, désarchivés, puis envoyés à une plate-forme de génétique moléculaire. Il arrive qu'un nouveau prélèvement soit proposé si le matériel initial n'est pas suffisant.
Il est impossible en 2014 de traiter un patient avec un cancer colorectal métastasique sans faire une analyse de biologie moléculaire de sa tumeur. La question est de savoir à quel moment faut-il mieux le faire. Mon opinion est qu'il vaut mieux le faire le plus tôt possible pour pouvoir choisir parmi les différents options de traitement (chimiothérapie +/- thérapie ciblée) et pouvoir ainsi proposer une option contenant un anti-EGFR aux patients KRAS et NRAS non muté. Il faut donc s'assurer tôt dans la prise en charge de pouvoir disposer d'un échantillon de matériel tumoral du patient.