Cholangiocarcinome intra-hépatique

Point de départ

Le cholangiocarcinome est un cancer qui se développe à partir des cellules biliaires (cholangiocytes). C'est un cancer primitif du foie. Même si l'on sait maintenant que les maladies chroniques du foie sont un facteur de risque d'apparition de ce cancer, il est beaucoup plus fréquent sur foie sain que ne l'est le carcinome hépatocellulaire.
La grande particularité du cholangiocarcinome est qu'il peut atteindre l'arbre biliaire dans différentes localisations et revêtir ainsi des formes de diagnostic, de traitement et de pronostic très différents. Ainsi, on sépare les cholangiocarcinomes en 3 grandes classes qui sont finalement 3 maladies complètement différentes : le cholangiocarcinome intra-hépatique, le cholangiocarcinome extra-hépatique et le cancer de la vésicule biliaire.

Epidémiologie

L'incidence du cholangiocarcinome intra-hépatique semble avoir augmenté mondialement de 4% par an entre 1992 et 2000 avec une incidence qui reste cependant inférieure à 1/100 000 habitants.
Il n'existe pas de données épidémiologiques françaises concernant le cholangiocarcinome intra-hépatique. Même s'il reste 7 à 8 fois moins fréquent que le carcinome hépatocellulaire, son incidence à presque doublé en 5 ans en Ile de France.
Les hommes et les femmes sont touchés avec la même fréquence, le plus souvent après 60 ans. Les causes d'inflammations biliaires chroniques (cholangite sclérosante, lithiase intra-hépatique et parasitoses biliaires) sont des facteurs de risque importants de cholangiocarcinome intra-hépatique.

Diagnostic

A la différence du carcinome hépatocellulaire qui est de plus en plus souvent découvert à un stade précoce grâce au dépistage systématique des patients cirrhotiques, le cholangiocarcinome intra-hépatique est souvent découvert tardivement. Souvent, c'est le volume de la masse qui fait découvrir la maladie qui jusqu'à alors était complétement asymptomatique.
Les signes cliniques du cholangiocarcinome intra-hépatique sont en rapport avec les compressions engendrées par le volume de la tumeur. Il peut s'agir de douleurs, de gène à l'alimentation et parfois d'ictère (jaunisse) si la tumeur comprime les voies biliaires. A un stade plus tardif, c'est l'apparition d'une ascite par extension tumorale au péritoine. Comme toutes les tumeurs du foie, il peut être découvert par hasard lors d'une imagerie faite pour une autre raison.

Les signes biologiques
L'ACE (Antigène Carcino-Embryonnaire) et/ou le CA19.9 sont les 2 marqueurs de cette tumeur. Ce sont les mêmes marqueurs que ceux du cancer du colon et des adénocarcinomes en général (pancréas, estomac, grêle).
A un stade tardif, le cholangiocarcinome intra-hépatique peut-être responsable d'une compression de l'arbre biliaire qui entraîne une cholestase et/ou d'un ictère. Cette compression peut-être liée à la tumeur elle-même ou à des ganglions qui compriment la voie biliaire principale au sein du pédicule hépatique.
Très tardivement, une infiltration massive du foie peut-être responsable d'une insuffisance hépatique avec, en plus de l'ictère, une baisse des facteurs de la coagulation.

Les signes radiologiques
Les examens morphologiques utilisés pour le diagnostic de la tumeur et l'évaluation de son extension sont généralement l'échographie, puis le scanner sans et avec injection de produit de contraste, souvent l'IRM et parfois le PET-Scan (ou Scintigraphie au 19FDG).
Histologiquement, à l'examen microscopique, la grande particularité du cholangiocarcinome intra-hépatique est d'être une tumeur fibreuse. C'est ce caractère fibreux qui lui donne ces particularités en imagerie, notamment au scanner. A la différence du carcinome hépatocellulaire qui est une tumeur molle et hypervasculaire au temps artériel, c'est une tumeur ferme et hypovasculaire qui se remplit et se vide lentement de sang artériel. Le cholangiocarcinome intra-hépatique est donc le mieux visible à la phase « portale », plusieurs secondes après l'injection de produit de contraste.
Les autres caractéristiques du cholangiocarcinome intra-hépatique sont la rétraction de la capsule hépatique et parfois la présence de petits nodules autour de la tumeur principale (nodules satellites). En dehors du foie, le cholangiocarcinome intra-hépatique peut être responsable de l'apparition de ganglions métastatiques au niveau du pédicule hépatique ou à distance.
Le diagnostic est rarement précisément évoqué en échographie, en revanche les informations du scanner et de l'IRM sont souvent déterminante pour caractériser la maladie et son extension.
Les points communs morphologiques entre le cholangiocarcinome intra-hépatique et les métastases hépatiques de cancer digestif font réaliser de manière quasi-systématique des endoscopies digestives hautes et basses (Fibroscopie et Coloscopie) à la recherche d'un cancer digestif. En cas de doute, une biopsie per-cutanée sous anesthésie générale du foie sain et de la tumeur est réalisée au bloc opératoire par un chirurgien sous repérage échographique.

Traitement du cholangiocarcinome intra-hépatique

Le traitement du cholangiocarcinome intra-hépatique est indispensable sous peine d'une évolution toujours fatale.
Le seul traitement curatif est la résection chirurgicale complète du cancer. La chimiothérapie pré-opératoire n'a pas lieu d'être si la tumeur est résécable. Exceptionnellement, il arrive qu'une chimiothérapie puisse faire diminuer le volume du cancer afin de le rendre résécable. En post-opératoire, une chimiothérapie est souvent proposé même si dans l'état actuel des connaissances, elle n'a jamais fait la preuve formelle de son intérêt. La transplantation donne de mauvais résultat dans cette indication et a été abandonnée.

Chirurgie

La particularité du cholangiocarcinome intra-hépatique est d'être souvent découvert à un stade tardif du fait d'un volume tumoral devenu symptomatique. Ainsi, l'engainement des gros vaisseaux hépatiques et parfois de la veine cave n'est pas exceptionnel. Le traitement chirurgical doit emporter la totalité du tissu tumoral en laissant au moins un volume de foie sain supérieur à 0.5% de poids corporel.
La résection de ce type de cancer nécessite souvent des hépatectomies larges qui peuvent demander des embolisations portales préalables et parfois des gestes de reconstructions vasculaires. L'extension ganglionnaire est une contre-indication à la réalisation de ce type d'hépatectomie car la balance bénéfice/risque est déséquilibrée du fait d'un risque trop important de récidive. En cas de récidive intra-hépatique, une nouvelle hépatectomie peut-être proposée si elle est techniquement réalisable.

Chimiothérapie intra-veineuse

Après la chirurgie, une chimiothérapie par GEMOX est souvent proposée, surtout s'il existe des signes de mauvais pronostic sur la pièce de résection (grosse tumeur, envahissement vasculaire, envahissement ganglionnaire microscopique).
En cas de tumeur irrésécable d'emblée ou du fait d'une récidive, un nouveau traitement peut-être proposé afin de diminuer la vitesse de progression de la maladie. Exceptionnellement, la chimiothérapie, en diminuant le volume tumoral et/ou en stérilisant des sites métastastiques extra-hépatiques, peut permettre de proposer une hépatectomie ou une réhépatectomie.
Dans tous les cas, la présence d'une obstruction biliaire rend indispensable un drainage biliaire qui doit être renouvelé au bloc opératoire sous anesthésie générale tous les 3 mois.