Plasties en orthopédie

Définition

• Une plastie consiste à modifier ou à rétablir la forme d'un organe, dans un but esthétique ou fonctionnel.
• En orthopédie, cela s'adresse surtout aux articulations et aux éléments qui les entourent.

Les conditions de l’intervention

• C'est une intervention chirurgicale, qui peut se pratiquer sous anesthésie régionale ou anesthésie générale .
• Le bilan avant l'opération dépendra de la technique d'anesthésie choisie, lors de la consultation préalable.

Les principales plasties ligamentaires

Les ligaments latéraux :

• Un ligament, en trop mauvais état pour être retendu et suturé, peut être remplacé par la portion de tendon d'un muscle voisin. Soit le morceau est prélevé totalement, et sert dans ce cas de tuteur temporaire, en stimulant une cicatrisation fibreuse à son contact, soit il est détaché sur la longueur, en gardant un point d'attache, et donc son irrigation.
• Un exemple assez fréquent est l'usage d'une partie des muscles stabilisateurs du côté externe de la jambe pour refaire un ligament latéral externe de cheville. Parfois c'est la membrane de l'os que l'on pèle et retourne, mais cela donne un résultat parfois trop rigide.
• Les complications spécifiques sont l'insuffisance de stabilité ou la raideur par mauvais calcul de la plastie.

Le ligament croisé antérieur du genou :

• C'est une corde fibreuse qui est en oblique à l'intérieur du genou, et qui retient les mouvements du tibia sous le fémur. Quand il se déchire, il ne peut pas cicatriser. Cela provoque une laxité du genou avec des glissements excessifs du tibia, et des dérobements (la jambe part à l'opposé dans les changements de direction).
• On a inventé de multiples techniques pour le remplacer, et les deux meilleures ont longtemps été : soit un prélèvement du tendon d'un muscle du côté du genou (le fascia lata), soit un prélèvement du tendon rotulien, de part et d'autre de la rotule, avec la membrane osseuse entre les deux. La recherche de techniques diminuant autant la lourdeur de l'acte que facilitant la reprise d'activité a permis de développer le DIDT, qui prélève des fragments de tendon sur des muscles internes, et la plastie avec le tendon rotulien (Kennet-Jones) sous arthroscopie.
  
• L'insertion de ces tendons est conservée sur l'os à son extrémité inférieure, et on reproduit le trajet du ligament avec ce qui est détaché, avant de fixer l'autre extrémité sur l'os.
• La direction et la tension des différentes parties du trajet sont soigneusement calculées pour reproduire au plus juste le fonctionnement normal du tendon, sans risque excessif pour la plastie.
• On a aussi essayé de renforcer le ligament d'origine ou les plasties par des fibres artificielles (en carbone par exemple), mais il y avait de nombreux problèmes de tolérance et pas plus de solidité. Les recherches continuent pour l'instant.
• Les suites opératoires se sont beaucoup allégées : le plus souvent, vous recommencez à marcher rapidement, avec puis sans cannes, sous protection d'une genouillère articulée verrouillant les angles de flexion dangereux. La qualité de la rééducation fera le reste du travail.

Les complications spécifiques sont :

• L'insuffisance de résultat.
• Les douleurs résiduelles : sur un matériel de fixation mal placé, ou à cause d'une algodystrophie réflexe qui reste possible au décours de ces interventions.
• La raideur du genou. Elle existe de moins en moins avec la déambulation précoce et la rééducation intensive. Cela peut arriver au cours des immobilisations trop longues ou si la rééducation mal conduite, ou encore à la suite d'une algodystrophie. Le chirurgien doit parfois ré-intervenir.
• La récidive : soit à la suite d'une plastie mal réalisée et fragilisée par des mises en tension excessives, soit à la suite d'un nouvel accident.

Les plasties musculo-tendineuses

Pour certaines tendinites :

• Certains muscles supportent d'être allongés sans pour autant que soit perturbé le fonctionnement normal du membre concerné. C'est ce qui se passe en particulier au coude (épicondylite ), et à la partie intérieure de la cuisse (certaines pubalgies ).
• On utilise cette possibilité pour traiter les douleurs rebelles aux points d'insertion du tendon. On effectue soit une désinsertion partielle (le chirurgien détache le tendon de l'os) soit une plastie d'allongement du tendon (ensemble de découpes et de sutures). Le but est de diminuer les tractions, et par conséquent les causes de la douleur. De plus, l'intervention coupe quelques rameaux nerveux qui véhiculent les influx douloureux.

Pour rendre à un muscle abîmé son efficacité mécanique :

• Soit on change le point d'attache de son tendon, pour lui redonner une longueur et une direction permettant d'améliorer son action.
• Soit on déroute le tendon d'un autre muscle qui se contracte en même temps. Ainsi on substitue un muscle efficace à un muscle qui ne l'était plus.

Les arthroplasties

• Quand une articulation est trop abîmée et douloureuse, à cause de l'arthrose ou d'une arthrite déformante, on peut pour certaines la remplacer par une prothèse articulaire .

Les principales arthroplasties :

• La doyenne : la prothèse de hanche. Elle s'est améliorée au fil des ans. Elle a maintenant une durée de vie de 15 à 25 ans en moyenne. Cela simplifie les choses pour les personnes atteintes d'une malformation des hanches avec une arthrose précoce.
• La prothèse du genou est devenue très efficace. La préparation est très précise, en calculant les angles dans lesquels travaillera la prothèse. Certains actes peuvent rester laborieux, comme se relever d'une chaise ou prendre des escaliers, si les muscles de la cuisse ont du mal à retrouver toute leur efficacité. Mais dans l'ensemble, les progrès obtenus sont satisfaisants.
• La prothèse d'épaule est devenue très utile (dans les polyarthrites rhumatoïdes par exemple, les épaules gelées ), ou les arthroses (sur traumatisme ou ostéonécrose). Les résultats sont très probants, tant sur le plan mécanique que sur les douleurs.
• On commence aussi à remplacer des parties de cheville, de poignet.... Il est possible de remplacer une surface articulaire abîmée par un simple cupule prothétique.

Voilà pour les plus courantes interventions de plastie en orthopédie.

Les complications spécifiques :

• Le débricolage de la prothèse qui est éjectée de ses points d'insertion sur l'os. La cause peut être : soit une infection, précoce ou tardive, soit un mauvais choix de matériel, soit une intolérance imprévisible au matériau. Cette dernière éventualité est très rare maintenant.
• Quelle que soit la cause, la destruction de l'os dans lequel la prothèse est ancrée, compromet la stabilité de celle-ci. On peut être obligé de la retirer, sans pouvoir toujours la remplacer immédiatement (en cas d'infection par exemple). Lorsqu'il ne s'agit que d'une intolérance locale, ou un changement du mode de fixation (mettre un ciment là où il n'y en avait pas), on peut se permettre d'en poser une autre.