Délivrance

Définition

C'est la phase de l'accouchement qui fait suite à la sortie de l'enfant.

• Elle correspond à l'expulsion de ce qui reste dans l'utérus à savoir les membranes et le placenta.


• Elle s'effectue en quelques minutes, un quart d'heure après l'accouchement.

Les différentes phases

La délivrance évolue en 3 phases

Le décollement du placenta

• Sitôt l'enfant expulsé, l'utérus se rétracte, réduisant ainsi son volume.


• Les points d'attache du placenta (villosités) sont rompus un à un.


• En fait c'est en continuant à se contracter que l'utérus se rétracte.


• La seule différence entre ces contractions et celles qui ont précédé l'expulsion du bébé, c'est que celles-ci ne sont pas ressenties par la maman.

L'expulsion

• Le décollement est suivi d'un saignement (hématome rétro-placentaire).


• Le poids de cet hématome associé à celui du placenta suffit à faire descendre ce dernier.


• Il migre dans le vagin vers la vulve (orifice s'ouvrant sur l'extérieur).


• Durant l'expulsion du placenta, l'utérus reprend un court instant son volume initial, ce qui se traduit par la remontée du fond de l'utérus au dessus de l'ombilic.

L'hémostase ou la phase de coagulation

• L'utérus se rétracte une seconde fois.


• Ses fibres musculaires en se contractant durant cette action ligaturent les vaisseaux, ce qui amorce la cicatrisation qui sera achevée par la coagulation du sang proprement dite grâce à ses facteurs de coagulation (facteurs VII, VIII, IX et X).

La délivrance incomplète

• C'est la présence persistante dans l'utérus de fragments de membranes ou de placenta. On lui donne encore le nom de rétention placentaire .


• Son risque ? Provoquer une infection et empêcher l'utérus de reprendre sa position initiale.


• Ce qu'il faut faire ? Pratiquer ce qu'on appelle une révision utérine à savoir aller chercher doucement, à la main et sous anesthésie générale les fragments. Il ne doit absolument rien rester.

L'hémorragie de la délivrance

• Elle est due à une atonie de l'utérus (qui ne se contracte pas), à des anomalies de l'endomètre et/ou du placenta ou à un trouble de la coagulation.


• On la prévient au moment de l'accouchement par injection d'ocytocique qui contracte l'utérus et favorise ainsi la fermeture des vaisseaux sanguins.


• Si malgré cela, l'hémorragie survient une prise en charge obstétricale sous anesthésie est mise en place avec pour but de conserver l'utérus pour une éventuelle grossesse ultérieure.


• Elle peut être responsable de mortalité maternelle
  

Surveillancede la délivrance

Pendant l'expulsion du placenta

• Durant la délivrance, l'accoucheur (l'obstétricien ou la sage femme) surveillera soigneusement toutes les étapes : prise de la tension artérielle et du pouls juste après l'expulsion de l'enfant. A ce moment, l'utérus étant encore rétracté (donc situé au dessous de l'ombilic ce que l'on peut vérifier en palpant l'abdomen), l'accoucheur ne doit pas constater de sang au niveau de la vulve. 15 minutes après l'accouchement, au moment de la réapparition des contractions pour chasser le placenta, l'accoucheur va sentir le fond de l'utérus remonter au dessus de l'ombilic et percevra les premiers écoulements de sang par la vulve.


• Il aidera au besoin l'utérus à remonter en donnant quelques pressions de la main au dessus du pubis.


• Puis d'une main, il appuiera modérément sur le fond de l'utérus pour faciliter la fin du décollement et de l'autre, il soutiendra le placenta par l'intermédiaire du cordon.


• À aucun moment, il ne tirera sur le cordon pour ne pas déchirer le placenta.


• Durant la délivrance, la totalité de sang perdu est de 250 à 300 ml. Cela n'a rien d'extraordinaire. Cette quantité peut atteindre 500 ml. Si cette perte de sang devait persister (parce que l'utérus ne se contracte pas suffisamment ou efficacement), le médecin injectera alors à la patiente un contractant utérin.

Après l'expulsion du placenta

• L'insertion du cordon et le nombre des vaisseaux (2 artères et une veine).


• L'ensemble des membranes et du placenta afin d'être sûr que rien ne soit resté dans l'utérus.


• Et s'assurera que l'utérus soit bien rétracté (il forme alors un globe dur) en palpant son fond sous l'ombilic. C'est durant cette phase que se fait la cicatrisation.


• La délivrance terminée, on nettoie la vulve et l'on pose une garniture stérile maintenue par un slip.


• La maman restera encore une bonne heure en salle de travail pour que soient surveillés le pouls, la tension, d'éventuels saignements et la fermeté du globe (signe d'une bonne cicatrisation).