Ordre national des médecins : Déontologie et Internet (30 juin 2000)

Point de départ

EXERCICE DE LA MEDECINE ET INTERNET

Préambule : le choix du titre

A la suite d'une réflexion sur le titre de notre rapport, nous avons décidé de le modifier. Après "Peut-on exercer la médecine sur le Net ?", il a été question de l'intituler : "Comment exercer la médecine sur le Net ?"

De fait, la question ne se pose plus de l'opportunité d'exercer certaines parties de la médecine sur le Net. En revanche, nous devons nous interroger sur la façon dont cela devra être fait. Si le Conseil national répondait officiellement à la question : "Comment exercer la médecine sur le Net ?", cela risquerait d'être mal interprété. D'aucun pourrait comprendre que la médecine peut, effectivement, être exercée sur le Net et que, pour ce faire, le Conseil national formule des recettes.

Or, nous sommes obligés de constater et d'insister sur le fait que l'exercice médical sur le Net reste imparfait et qu'il ne peut s'effectuer que pour certaines parties de l'exercice et non pleinement, en particulier en l'absence de contact direct et d'examen clinique.

C'est pourquoi, désormais, nous proposerons comme titre à ce rapport : "Exercice de la médecine et Internet".

Introduction

L'irruption d'Internet dans le domaine de la santé donne une dimension et une ouverture nouvelles à l'exercice médical. Il semble, en effet, que l'on ne puisse plus enfermer l'informatique médicale dans un rôle de simple moyen de communication entre médecins. Le contact rendu possible entre médecins et patients, et entre patients eux-mêmes, va conduire à une circulation de données médicales qui va vite dépasser le simple cadre des conditions existantes au sein du réseau actuel de soins. Au confluent de l'informatique médicale et de la santé publique, la cybermédecine constitue une véritable prise en main par le patient des dernières données médicales et scientifiques pouvant le concerner (conséquences de la mise en ligne sur le Net des connaissances médicales les plus récentes et les plus scientifiques ou EBM (Evidence Base Medicine).

Parallèlement au développement de ces nouvelles pratiques et des possibilités offertes à tout patient d'accéder à des informations de santé, apparaissent de nouveaux comportements qui contribueront à rendre le patient plus autonome, mais aussi à le fragiliser. En effet, les données médicales du patient génèrent des convoitises qu'il n'est pas en mesure de concevoir.

C'est la raison pour laquelle, il semble nécessaire de réfléchir à l'attitude que doivent adopter les médecins quant à leur exercice professionnel sur le réseau des réseaux. Pour cela, nous devons distinguer deux aspects de l'exercice de la profession de médecin : l'acte par lui-même, et l'environnement professionnel de cet acte. Nous appelons "environnement médical" les conditions d'exercice du médecin, c'c'est à dire exercice isolé, en clinique, en association ou au sein d'une société ainsi que les conditions techniques à proprement parler. Cet environnement professionnel bénéficie chaque jour un peu plus de l'utilisation de l'informatique et d'Internet : en plus de la bureautique, l'informatique favorise les échanges de données, les forums collectifs, l'interrogatoire de bases de données, la messagerie, l'aide au diagnostic et aux prescriptions, la gestion du dossier médical. A ce niveau, l'informatique médicale reste un moyen plutôt qu'une fin et l'amélioration constante des possibilités de communication rendra toujours plus de services.

Il paraît donc plus pertinent d'étudier l'autre aspect de l'exercice médical, c'c'est à dire l'acte lui-même, et les conditions de sa réalisation, dont on peut escompter les profondes mutations.

Après un rapide état des lieux des développements actuels, nous analyserons les possibilités de transformation de l'acte médical sous trois angles : pratique, économique, juridique.

ETAT DES LIEUX : LA MEDECINE SUR LE NET, UN

A ce stade, il convient de rappeler les outils dont dispose le médecin pour un éventuel exercice sur le Net :

• les services de messagerie : qu'il s'agisse de messagerie entre confrères, ou entre médecins et patients, ils constituent un lien privilégié ;
• les "chat rooms", lieux virtuels où l'on peut converser en direct et les forums, lieux virtuels où l'on peut débattre en laissant ses idées ou impressions, sont des moyens mis à la disposition de l'exercice sur la médecine sur le Net ;
• les sites web, qu'ils soient interactifs ou non, informatifs ou comportant toutes sortes de données médicales.

Comme pour toutes les autres activités sur le Net, la mode nous est venue des Etats-Unis. Les sites de santé s'y développent depuis plusieurs années, donnant depuis longtemps la possibilité aux patients d'accéder aux dernières données médicales et de converser avec les médecins, soit par courrier électronique, soit en direct.

Rechercher un second avis médical est devenu une habitude, puisqu'on estime à un internaute américain sur deux, le nombre de ceux qui consultent le Net avant ou après avoir consulté leur médecin. Comme toutes les autres activités du Net, la plus grande liberté existe dans l'exercice médical et tout est possible dans les relations entre médecins et patients. C'est ainsi que l'on voit, après interrogatoire, les patients envoyer leurs examens sur des sites spécialisés, donner le numéro de leur carte de crédit, et les médecins répondre et se faire honorer.

Le Congrès TEPR qui s'est tenu en mai 2000 à San Francisco a permis de dégager quelques tendances concernant le développement de l'Internet santé aux Etats-Unis.

• L'utilisation d'Internet n'est pas aussi fréquente dans les rapports entre patients et médecins qu'on veut bien le dire : 6 % seulement des patients américains utilisent le Net pour correspondre avec leur médecin, et 1/3 seulement des médecins l'utilisent dans leur environnement médical et clinique alors que 83 % l'utilisent de façon personnelle, à domicile.
• Le souci d'établir des chartes de qualité concernant à la fois les sites web et les parties de l'exercice médical en ligne est majeur et la confidentialité dans la gestion des données médicales est la principale préoccupation.
• Après avoir mis le computer au centre du système, puis le médecin, les médecins chargés de gérer les données médicales par l'informatique mettent le patient au centre. En effet, c'est vers lui et dans son intérêt que doivent converger tous les moyens du système d'information de santé.
• Si l'exercice de la médecine sur le Net avec un patient dont on n'a pas fait l'examen clinique ou avec lequel on n'est pas entré en contact direct, reste aux yeux des américains comme aux nôtres, absolument inacceptable, le Net devient un instrument de prolongation de la présence du médecin au côté du patient avant ou après le contact direct entre eux deux. Ainsi, Internet prend toute sa place dans la gestion de pathologies chroniques comme l'hypertension ou le diabète, en particulier, dans l'établissement d'interrogatoire complexe, d'anamnèse détaillée ou dans le suivi des pathologies chroniques qui demandent du temps et pour lesquelles la consultation au cabinet ne représente qu'une "tranche de vie". Réalisant, de ce fait, un véritable "holter" de la surveillance de ces pathologies chroniques, le médecin peut rapatrier à son cabinet toutes les données de surveillance de son patient et avoir ainsi un résumé de la situation dont il ne bénéficierait pas par la seule rencontre ponctuelle pendant la durée d'une consultation (durée moyenne 7 minutes aux Etats-Unis, 16 minutes en France…).

En France, les sites santé se développent également, certes de façon plus timide, mais nul doute que l'aboutissement sera identique, même si les motivations sont différentes. Quoi qu'il en soit, Internet effaçant les frontières, nous voyons apparaître des sites médicaux américains traduits en français qui donnent toutes les possibilités d'accès offertes actuellement outre-atlantique. Cependant, il existe tout de même, pour l'instant, une barrière linguistique et culturelle qui freine le développement du Net dans la plupart des cas.

Sites professionnels :

• sites ouverts pour des médecins par des médecins

  C'est déjà le cas pour de nombreux sites de sociétés savantes ou de spécialités. Après réception éventuelle d'un mot de passe, le praticien accède à des sites comportant des données médicales et les professionnels peuvent échanger et accéder à de la bibliographie, des technologies nouvelles, des renseignements sur le matériel…, etc.

• des sites médicaux créés pour des médecins par des sociétés

  Il s'agit-là de sites médicaux ayant pour origine soit des sociétés pharmaceutiques, soit des sociétés d'édition. On y trouve des études de biotechnologie (réglementées) ainsi que des études en ligne.

Sites patients :

• des sites médicaux créés par des médecins pour des patients

  Il peut s'agir, soit de sites individuels, soit de sites mixtes comprenant une partie créée pour les médecins, et une autre créée à l'intention des patients.

• des sites médicaux mis à disposition par des sociétés pour des patients

  C'est le domaine de prise en main de l'information médicale, voire des données médicales, par des tiers qui gèrent celles-ci pour les patients, en y incluant des avis médicaux donnés par des médecins employés par la société gérant le site. Ainsi se crée une interface entre professionnels et patients constituant de véritables réseaux de santé.

Il faut noter que la plupart des sites médicaux comportant des données scientifiques ou technologiques importantes peuvent être accessibles également à de simples patients et constituent ainsi pour eux l'abord d'une connaissance médicale se voulant encyclopédique. Il n'est pas sûr que chacun puisse bénéficier pleinement des données présentes sur ces sites, mais dans certains domaines, on peut bien admettre qu'il s'agit là d'un réel progrès, en particulier, comme nous le font remarquer certains créateurs de sites, quand il s'agit de pathologies rares (maladies orphelines) ou de pathologies nécessitant un niveau d'examen complémentaire scientifiquement élevé. Dans ce cas, il arrive que ce soit le patient qui mette au courant le médecin des dernières données de l'EBM.

Les possibilités techniques offertes par le Net sont infinies, depuis la conversation en ligne jusqu'à l'échange de courriers voire d'examens complémentaires. L'échange d'examens radiographiques ou scannographiques est également possible mais leur qualité (résolution) est conditionnée par les débits de transmission de l'information.

Enfin, s'ouvrent de plus en plus de sites intermédiaires où des opérateurs acceptent de gérer les données médicales du patient, pour celui-ci d'une part, mais aussi à l'intention du médecin qui voit ainsi les données médicales de son dossier centralisées par un intermédiaire gérant celles-ci à l'interface entre lui-même et le patient. Cela n'est pas sans poser le problème de la notarisation des données, de leur conservation, de leur confidentialité et de leur pérennité, problèmes sur lesquels se penche actuellement la commission ordinale.

EXERCICE DE LA MEDECINE SUR LE NET : ANALYSE TECHNIQUE PAR RAPPORT A L'ACTE MEDICAL

Il est établi, classiquement, qu'un acte médical complet doit comporter une anamnèse, un examen clinique et des examens complémentaires pour aboutir à une prescription ou à un acte technique (intervention). Même quand il s'agit de l'exercice de la médecine spécialisée, le spécialiste exécutant un acte technique (par exemple : le radiologue) se doit d'entrer en contact avec son patient pour un interrogatoire succinct confirmant les données du confrère lui ayant adressé le patient, et un examen clinique rapide confirmant les lésions qu'il devra investiguer. Si l'informatique médicale favorise la communication entre praticiens, voire, favorise la qualité de la médecine quand il s'agit de télémédecine ou d'apport d'expertise d'un confrère auprès d'un autre, il n'en est pas de même de facto quand il s'agit de communiquer avec des patients. Parler de médecine avec un patient sur le Net, c'est déjà exercer la médecine. L'échange de données médicales, même de façon anonyme, n'est jamais anodin. Pourtant, on peut voir certains patients se livrer, dans des "chat-rooms" ou sur des sites web médicaux, à un véritable déballage de leur histoire clinique.

Il faut différencier plusieurs stades de contact entre un médecin et son patient sur le Net.
Le plus impersonnel, et le plus général, concerne une information donnée comme elle se ferait dans une revue de vulgarisation pour le grand public. Une information de qualité sur le web peut certainement être un apport complémentaire de ce qu'aura fait un médecin au cours d'une consultation précédente, et ceci d'autant plus que la pathologie est grave et les incidences individuelles plus importantes.

Au-delà de cette information, plus détaillée, certains conseils peuvent être donnés, soit qu'il s'agisse de conseils généraux destinés à éclairer le patient sur un sujet donné, soit qu'il s'agisse de conseils personnalisés après que le patient a posé sa question ou adressé un courrier. Le développement de ces conseils est exactement à la frontière entre l'information et la véritable consultation en ligne.

Le concept de conseil médical sur le Net s'est développé par rapport à la véritable consultation chez un médecin à partir de certains avantages qu'il offrait :

• possibilité d'anonymat pour le patient ;
• possibilité de trouver à la fois une information exhaustive sur un sujet et une information plus personnelle ;
  plus grande liberté d'expression ;
• désintéressement plus important du praticien par rapport à une personne plus éloignée à laquelle il est moins lié ;
• possibilité de passer plus de temps sur l'anamnèse.

La base de ces conseils repose en général, sur un questionnaire en ligne comportant un interrogatoire, le résultat d'éventuels examens cliniques précédemment faits par un confrère, le résultat d'examens complémentaires précédemment effectués. Là encore, par rapport à la consultation d'un seul médecin, le patient pourra trouver sur le Net d'autres renseignements intéressant sa pathologie, surtout si celle-ci est rare et comporte une incertitude dans l'attitude diagnostique ou thérapeutique.

Faisant suite à ce conseil, certains médecins vont se lancer dans des avis médicaux. Quand bien même ces avis médicaux seraient impersonnels et anonymes, ils impliquent une prise de responsabilité de la part du médecin qui les donne. Si la société gérant le site de santé ne donne pas l'identité du médecin, c'est elle qui peut être mise en cause. Mais cela semble illogique dans la mesure où l'exercice de la médecine en France doit se faire selon des critères de responsabilité personnelle. Au-delà de l'avis, nous entrons dans une véritable consultation sur le Net, à ce jour difficilement admissible en France, et risquant de tomber sous le coup de condamnations pour médecine à distance, comme nous le verrons dans le chapitre concernant le domaine juridique. Quant à l'envoi de prescriptions, qu'il s'agisse de prescriptions d'actes ou de thérapeutiques, cela risque effectivement de paraître discutable dans la mesure où aucun contact direct n'est intervenu entre le médecin et son patient. Sur le plan des prescriptions pharmaceutiques, il faut différencier le transit sur "la Toile" d'une ordonnance faite par un médecin en bonne et due forme après un examen complet à son cabinet ou "ordonnance électronique", d'une prescription qui suivrait un acte sans contact physique direct.

On voit ainsi se dessiner progressivement le processus "information conseil avis diagnostic traitement", de l'avis le plus imprécis à celui le plus personnalisé. Il est indéniable que la marge, entre simple conseil, avis personnalisé et diagnostic en ligne est étroite. Tout est une question d'appréciation de la qualité du service rendu et, par conséquent, de la qualité qu'il présuppose.

Il faut en rester au principe que tout acte médical nécessite un diagnostic établi par le médecin, sur la base d'un interrogatoire du patient mais aussi, surtout, d'un examen clinique. Ce dernier est, encore non concevable à distance, mis à part le recours entre professionnels de la télémédecine. Chaque praticien sait combien il est important de savoir capter le regard d'un patient, la moiteur de ses mains, le tremblement de ses extrémités, avant même d'avoir posé ses mains sur l'abdomen ou son stéthoscope sur son thorax. La présence physique du patient au côté du médecin est d'autant plus importante que la question qui est posée au médecin est générale. Si l'on peut admettre qu'un spécialiste réponde par le Net sur une image d'IRM, il est impossible qu'il se prononce sur une douleur abdominale sans avoir lui-même palpé le ventre du patient.

Il semble donc qu'en dehors de renseignements généraux ou d'avis scientifiques précis sur des examens complémentaires, il ne paraît pas possible, sur le Net, d'obtenir l'équivalent d'une consultation personnalisée satisfaisante, du moins dans la mesure des moyens disponibles à ce jour. Certains sites médicaux américains proposent aux patients une sorte de "capteur" capable de prendre le pouls et de transférer un électrocardiogramme, mais n'allant pas plus loin, pour l'instant, dans les investigations cliniques. Un cas particulier est à noter : celui où toute l'observation (interrogatoire, clinique, examens complémentaires) est déjà élaborée par un médecin et où le patient demande confirmation ou information à un second praticien. Même dans ce cas, l'examen clinique est nécessaire à l'élaboration d'un diagnostic et des traitements satisfaisants, et le second praticien consulté peut découvrir, au contact direct du patient, des signes passés inaperçus pour le premier.

Il est intéressant, à ce niveau, de rappeler le rapport Appels téléphoniques de patients et déontologie médicale, adopté par le Conseil national en juillet 1998, pour faire un parallèle entre les possibilités offertes par le Net et le téléphone. Les conseils y figurant restent complètement valables pour les avis ou conseils donnés sur le Net : s'assurer de l'identité du correspondant, identifier la nature exacte de la demande, déterminer avec suffisamment de probabilité si l'échange sur le Net suffit ou non, ne pas hésiter à répéter le contact, surtout ne pas hésiter à prolonger par un contact direct et une rencontre, surtout en cas d'urgence.

Nous renvoyons, également, nos lecteurs au rapport sur la télémédecine publié par le Conseil national de l'Ordre à l'occasion d'un colloque, il y a quelques années. Les conseils ou avis concernant la télémédecine, en particulier dans un domaine de second avis d'expertise, restent parfaitement valables quand la télémédecine se sert du Net.

EXERCICE DE LA MEDECINE SUR LE NET : ANALYSE ECONOMIQUE

La médecine n'échappe pas à la société dite de consommation. Le consumérisme poussera celle-ci à s'inscrire de plus en plus dans la Net-économie. Lorsque l'on prend la mesure des possibilités de communication offertes par le Net, on peut prédire sans peine que leurs développements aura des incidences sur le coût de la médecine. Certains économistes estiment déjà que l'intérêt d'Internet serait de limiter le nombre des consultations. En effet, ainsi que le signalent les patients américains, assis devant leur PC, ils disposent de plus de temps qu'au cabinet du médecin ! On peut donc imaginer un certain repli de l'acte médical vers un acte technique pour lequel le médecin aurait plus de temps, le Net ayant, auparavant, débrouillé le terrain de l'interrogatoire et de l'anamnèse…

Qu'il s'agisse de sites professionnels ou de sites destinés au public, ceux-ci bénéficient de supports financiers représentés soit par les assureurs (en général pour les sites publics) soit par de la publicité et surtout l'industrie pharmaceutique pour les professionnels (faisant alors intervenir les conditions de l'article L. 365-1 du code de la santé publique). Il faut bien surveiller, dans ce cas, et c'est le rôle du Conseil de l'Ordre, qu'aucun avantage ne soit concédé au médecin concerné et que les sommes affectées à l'organisation et au fonctionnement du site ne constituent pas des avantages que les médecins recevraient directement. Dans ce cas, l'article L. 365-1 s'appliquerait dans toute sa rigueur.

On voit ainsi que l'exercice de la médecine ou d'une certaine partie de celle-ci sur le Net peut conduire à une forme de dépendance pour le médecin qui y contribue, en particulier au sein de sites créés par un groupe financier ou assurantiel. Dans ce cas, il est fortement conseillé que, conformément à l'article L. 462, le contrat par lequel le médecin donne avis, conseils ou consultations dans le cadre d'un site santé, soit communiqué au Conseil de l'Ordre. C'est le moyen de vérifier que l'exercice médical sur "la toile" reste le plus indépendant possible.

Un des avantages auquel n'échappe pas l'acte médical sur le plan économique est le développement d'autres modes de paiement par l'arrivée d'Internet, en particulier, le développement de la monétique. Et c'est, également, un mode de rémunération directe sur le Net qui s'est développé aux Etats-Unis pour rétribuer les praticiens donnant des seconds avis médicaux. Il est même fréquent que l'on commence par demander aux patients son numéro de carte de crédit avant de lui adresser tout avis ou conseil médical…

Enfin, le problème de la concurrence par rapport à l'exercice traditionnel reste entier.

Par lettre en date du 2 novembre 1999, la DGCCRF, Direction Générale de la Concurrence de la Consommation et de la Répression des Fraudes a été interrogée par le Conseil national à propos de la création de sites sur Internet ouverts à l'inscription volontaire de médecins. La question était de savoir si cela ne créait pas une concurrence déloyale par rapport aux autres praticiens. La DGCCRF a estimé que, pour prévenir le développement de sites de cette nature, le code de déontologie médicale est un très bon outil. En effet, il n'existe aucun dispositif légal qui permette le contrôle a priori des informations diffusées par Internet sur le plan de la protection du consommateur.

Par contre, les services de la DGCCRF sont prêts à contrôler toute publicité qui se révélerait fausse ou de nature à induire en erreur le consommateur.

EXERCER LA MEDECINE SUR LE NET : ANALYSE JURIDIQUE

Le recours à Internet n'enlève rien aux obligations et aux responsabilités juridiques et déontologiques des médecins. Les potentialités accrues d'accès à l'information médicale multiplient les risques de voir la responsabilité des acteurs engagée.
Nous étudierons, successivement, les problèmes de responsabilité, les problèmes de sécurité, la jurisprudence ordinale et l'analyse que l'on peut faire d'un éventuel exercice médical au travers du code de déontologie.

La responsabilité

La responsabilité d'un médecin est engagée, qu'il dispense, à titre bénévole ou gratuit, des informations et conseils plus ou moins individualisés ou qu'il constitue un véritable site dans le but de donner des seconds avis ou de consulter sur le Net. Le support Internet ne modifie en rien les principes fondamentaux de l'exercice médical et les règles déontologiques lorsqu'il s'agit d'un médecin exerçant en France et inscrit au Tableau français.

L'article L. 372 du code de la santé publique stipule que constitue un acte médical le fait de : "prendre part habituellement ou par direction suivie, même en présence d'un médecin, à l'établissement d'un diagnostic ou au traitement de maladies ou d'affections chirurgicales, congénitales ou acquises, réelles ou supposées, par actes personnels, consultations verbales ou écrites ou par tous autres procédés quels qu'ils soient, …". Ainsi, les avis ou conseils médicaux donnés, même oralement, engagent la responsabilité du médecin sur les plans civil, pénal, et disciplinaire.
Il faut donc souligner le risque que prend un médecin en donnant une réponse individualisée d'ordre médical à une personne qu'il ne connaît pas, et n'a pas examinée.
D'autre part, l'article R. 51-94 du code de la santé publique précise : "toute ordonnance comportant une prescription de médicaments ou produits mentionnés à la présente section doit être rédigée après examen du malade… ".
On voit bien que, légalement, les possibilités offertes aux médecins d'accomplir un exercice complet ne sont pas encore réunies, et cela confirme les difficultés techniques que nous citions plus haut.
Le problème est de savoir si les moyens à disposition justifient sur le fond une modification de ce cadre législatif.

La sécurité

les problèmes sont de deux ordres.

C'est le problème de l'authentification des acteurs dans les échanges médiés par Internet. En effet, pour le médecin comme pour le patient, aucune sécurité n'existe assurant que ce sont bien eux qui sont présents personnellement de part et d'autre d'une éventuelle chaîne de soins sur Internet. C'est ce qui a amené les pouvoirs publics, avec d'autres intervenants, à élaborer une carte de professionnels de santé. C'est une des solutions, l'autre étant l'authentification par des ou un annuaire. Pour exercer la médecine, il faut être médecin et satisfaire aux conditions requises par le code de la santé publique.

A l'heure actuelle, c'est l'institution ordinale qui est la plus à même de vérifier ces conditions. Afin de permettre l'authentification des professionnels de santé, une des premières actions de l'Ordre est de mettre en ligne l'annuaire officiel des médecins en situation régulière d'exercice.

Une deuxième possibilité d'authentification sera également grâce à la certification apportée définitivement par la carte CPS 2 bis qui permettra aussi la signature électronique, dont on sait qu'elle a valeur légale, au même titre que la signature manuscrite (loi de mars 1999). Il reste à attendre les décrets de la loi pour connaître les conditions exactes de l'application de la validité de cette signature électronique.

L'autre problème est plus complexe : il s'agit de pouvoir authentifier le patient. A l'heure actuelle, la carte SESAM VITALE ne permet pas cette authentification. La Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) semble peu décidée à autoriser l'emploi du n°INSEE pour identifier le patient. Il est donc, pour le moment, impossible à un médecin de savoir si un conseil qu'il donnera sur Internet parviendra bien au patient qui l'a effectivement interrogé. C'est une des raisons pour lesquelles il est préférable de ne pas avoir recours à des avis ou des conseils personnalisés mais de rester dans le domaine des conseils généraux.

2. Le deuxième problème concernant la sécurité est celui de la confidentialité des informations circulant entre les intervenants.

A l'heure actuelle, celle-ci n'est pas assurée sur Internet, à moins que le praticien et le patient ne se servent de système de cryptage ou de chiffrement sur leurs postes.
Cela paraît peu envisageable eu égard à la facilité d'utilisation d'Internet et c'est bien tout le problème. En effet, aucune protection concernant la circulation des données sensibles, comme des données de santé, n'est effectuée sur le net. C'est là aussi une raison supplémentaire pour éviter que ces données soient trop personnelles, confidentielles.
Les moyens cités plus haut se complèteront, avec la CPS 2 bis, de possibilités de cryptage satisfaisantes. Mais elles ne sont appliquées, pour le moment, que pour la circulation des données entre professionnels et non entre professionnels et patients.

Le code de déontologie médicale

La déontologie n'est qu'une des parties de cette démarche qualité, mais c'est celle qui nous intéresse et dont notre institution peut être chargée face au développement de la "Toile"
Analysons, article par article, les incidences déontologiques :

• - L'article 4 rappelle les obligations de secret et donc la nécessité de cryptage afin d'assurer la sécurité des informations médicales. On peut y adjoindre, en annexe, le rappel de l'article 19 de la loi du 6 janvier 1978 concernant la CNIL qui vise à prendre toute disposition pour assurer la sécurité des informations circulant en informatique. Il faut également y joindre la loi du 1er juillet 1994 donnant les dérogations légales à la recherche des données nominatives par traitement automatisé, dans le domaine de la santé, qui représente une opportunité intéressante pour l'exercice médical.
• - L'article 5 précise que le médecin ne doit pas aliéner son indépendance professionnelle. Cet article prend tout son sens dans le cadre de publicité, de logiciels qui seraient offerts ou de transmissions de données, même anonymes, à des laboratoires.
• - L'article 13 concerne l'information à donner au public. Les données doivent être confirmées et ne comporter aucune publicité. La qualité de l'information donnée par un médecin sur son site web a été précisée par le Conseil national dans le cadre de l'ouverture de celui-ci.
• - L'article 14 concerne les divulgations de procédés nouveaux insuffisamment éprouvés. Par excellence, c'est un risque que l'on peut trouver sur le Net de la part de médecins qui verraient-là le moyen de diffuser ceux-ci.
• - L'article 19 précise que la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce et que la publicité et toutes les attitudes commerciales sont interdites. Cela confirme le fait que la Net-économie peut présenter un risque déontologique pour l'exercice médical.
• - L'article 20 précise l'usage que le médecin doit faire de son nom, de ses qualités, de ses déclarations. On voit-là une incidence importante pour tout médecin qui serait employé par une société conseil ou un site santé sur Internet. Cela confirme que la responsabilité d'un médecin est toujours engagée par l'intermédiaire d'une telle société.
• - L'article 21 précise que la distribution d'appareils et de remèdes non autorisés n'est pas possible. C'est une raison pour laquelle il faudra se méfier de la possibilité que donne le Net de faciliter l'accès à la distribution de produits étrangers, en particulier, dans le domaine de la pharmacie.
• - L'article 23 concerne le compérage. Ce compérage pourrait être envisagé dans la mesure où un médecin mettrait en ligne d'autres sites sur son propre site, par l'intermédiaire de liens automatiques vers d'autres confrères.
• - L'article 25 interdit consultations, prescriptions et avis médicaux dans des locaux commerciaux ou tout autre lieu où sont mis en vente des médicaments. Ceci implique qu'il sera impossible de donner un avis sur un site géré par un laboratoire pharmaceutique car cela entraînerait un lien manifestement interdit entre le praticien et le laboratoire.
• - L'article 26 précise que le médecin ne peut pas tirer profit de ses conseils médicaux dans le cadre d'une autre activité que celle de soins, si celle-ci n'est pas compatible avec l'indépendance et la dignité professionnelles. Cela limite l'activité possible d'un praticien sur le Net, si son indépendance n'est pas pleinement assurée.
• - L'article 30 interdit toute facilité accordée à un exercice illégal de la médecine. Ceci pourrait, éventuellement, se voir par l'intermédiaire de "la toile" (sites ouverts par des médecins où interviendraient des non-médecins).
• - L'article 47 précise l'obligation d'assurer la continuité des soins. Si les conseils médicaux sur le web restent la plupart du temps anonymes, il est difficile de pouvoir parler de continuité des soins, en dehors d'un contact vraiment personnel du patient et du médecin. Par ailleurs, la facilité de communication offerte par le Net peut être un moyen pour le médecin d'être auprès de son patient et pour le patient d'interroger son médecin même quand celui-ci est absent.
• - L'article 53 est intéressant sur le plan des honoraires ; ceux-ci ne peuvent être réclamés que pour des actes réellement effectués. Ainsi, un avis ou un conseil par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à des honoraires. Ceci prive donc bien, à l'heure actuelle, tout médecin intervenant sur le Net, d'honoraires possibles.
• - L'article 69 précise que l'exercice est personnel et que le médecin est responsable de ses décisions et de ses actes. Cela induit qu'un médecin qui exercerait au travers d'une société sur un site santé reste responsable. Et cela pose le problème de certains sites qui proclament haut et fort que les avis ne sont pas des diagnostics.
• - L'article 73 dit que le médecin doit protéger, contre toute indiscrétion, les documents médicaux des personnes qu'il a soignées ou examinées quel que soit le contenu ou le support de ces documents. On comprend l'incidence que peut avoir cet article sur tout ce qui concerne le support informatique.
• - L'article 75 précise que l'exercice sous un pseudonyme est interdit. Or, on sait que souvent on attribue sur le Net des pseudos. Cela reste interdit pour les médecins.
• - L'article 79 précise les indications que le médecin est autorisé à faire figurer sur ses feuilles de soins et ses ordonnances. On peut assimiler ces précisions à ce qu'il peut faire figurer sur un éventuel site Internet.
• - L'article 80 précise les indications autorisées sur les annuaires pour le public : nom, prénom, adresse professionnelle, numéro de téléphone et bientôt adresse électronique, ainsi que la situation du médecin par rapport aux organismes assureurs et ses qualifications reconnues. Ce seront les critères qu'utilisera l'Ordre des médecins pour la publication de son annuaire.
• - L'article 83 oblige un médecin, qui exerce au sein d'un organisme, à établir un contrat écrit conformément à l'article L.462 du CSP. Tout médecin exerçant au sein d'un site de santé sur le Net pour donner des conseils médicaux devra établir un contrat avec celui-ci et le communiquer à l'Ordre.
• - L'article 111 précise que tout médecin modifiant ses conditions d'exercice doit avertir le conseil départemental. Cela peut donc s'admettre de la part d'un médecin qui aurait une activité importante sur "la toile".

D'autres articles du code viennent, par contre, conforter l'intérêt déontologique du Net :

• - L'article 6 précise que le médecin doit favoriser le libre choix du malade. On peut estimer que la diffusion de renseignements, mis à la disposition des patients par des médecins sur le Net, favorisent ce libre choix.
• - L'article 11 insiste sur l'entretien et le perfectionnement des connaissances ; le développement de l'EBM (Evidence Base Medicine) par l'intermédiaire du Net peut être utile à nos confrères.
• - L'article 33 précise que le praticien doit élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, et les méthodes scientifiques les plus adaptées. Dans ce domaine, Internet peut faciliter les démarches du praticien.
• - l'article 47 est relatif à la continuité des soins, comme nous l'avons exprimé précédemment.

La jurisprudence ordinale

Il est trop tôt pour avoir encore une jurisprudence au sujet d'Internet. Signalons simplement qu'un praticien s'est vu mettre en demeure de modifier son site web pour pratique publicitaire.

Par contre, il existe une jurisprudence de ce que l'on peut appeler "la médecine à distance" et nous en avons retrouvé quelques cas que nous citons, car ils pourraient s'appliquer par analogie à un éventuel exercice sur le Net. (Rappelons que la médecine à distance n'a rien à voir avec la télémédecine).

• - En 1989, la section disciplinaire du Conseil national condamnait à trois ans d'interdiction d'exercer, un médecin ayant adressé une lettre-circulaire à ses patients, ne pouvant avoir rendez-vous auprès de lui en raison d'un délai d'attente de quatre mois. Il leur demandait, après avoir rempli un questionnaire, de subir l'examen clinique chez un confrère de leur quartier puis, à réception du questionnaire, il leur adressait une prescription et une feuille de soins.
• - En 1990, la condamnation du même confrère fut effectuée par la section des assurances sociales du Conseil national : un an d'interdiction d'exercer.
• - En 1998, est intervenue la condamnation auprès de la section disciplinaire du Conseil national d'un confrère qui adressait des conseils et des prescriptions après analyse de cheveu reçu à son cabinet (un an d'interdiction d'exercer).
• - En 1999, a été jugé un confrère qui adressait des prescriptions à la seule vue des résultats de laboratoires de ses patients : condamnation par la section des assurances sociales du Conseil à quatre mois d'interdiction d'exercer.
• - En 1999 : condamnation par la section des assurances sociales du Conseil d'un confrère ayant informé ses patients sur son répondeur téléphonique qu'ils pouvaient obtenir un renouvellement d'ordonnances sur envoi d'enveloppes timbrées et d'un chèque de 100 francs (trois mois d'interdiction d'exercer).

CONCLUSION

Internet deviendra certainement, progressivement, dans les années à venir, un moyen de communication incontournable dans la relation médecin-patient. Il est donc hors de question d'avoir une attitude de rejet face à ce nouveau mode de communication qui, bien loin de bouleverser le domaine médical, vient s'ajouter à d'autres pour le compléter.
L'utilisation du Net dans le cadre de l'exercice médical pose des problèmes qu'il faut savoir apprécier sans leur attribuer une importance excessive. Ils sont principalement de trois ordres.

• • Techniques : deux idées peuvent être retenues concernant l'utilisation de "la toile" dans le cadre de l'exercice médical.

1. - L'emploi d'Internet ne pose pas de problème particulier dans le cadre de son utilisation aux extrémités de la chaîne de soins de l'exercice médical, à savoir quand il s'agit d'informations générales du grand public d'une part, et quand il s'agit d'émettre des avis hyperspécialisés d'aide scientifique dans un domaine donné (deuxième avis médical en domaine spécialisé, télémédecine, etc.).
2. - Tout le domaine de l'exercice entre ces deux extrémités pose problème dans l'utilisation d'Internet quand il s'agit, pour le médecin, d'émettre des avis ou des conseils dont il est difficile de fixer les limites. Au centre de ce débat, le conseil ou l'avis personnel ou la consultation limitée à l'interrogatoire ne peuvent donner des garanties suffisantes en termes de qualité.

• • Economiques : l'utilisation d'Internet va certainement faciliter toute sorte de tiers payant, paiement par carte, télépaiement, etc… Il ne faut pas y voir une quelconque modification de l'exercice médical mais plutôt une facilitation des modes de relation économique entre médecins et patients. Les problèmes de concurrence déloyale et de publicité risquent toutefois de s'accentuer.

• • Juridiques : ils sont de trois domaines.

1. - La responsabilité. Tout comme dans l'exercice professionnel où le médecin est présent, les avis et conseils donnés sur le Net engagent la responsabilité du médecin qui les donne, que ce soit dans le cadre de site santé ou dans le cadre son propre site web.
2. - La sécurité. C'est le domaine qui doit, techniquement, le plus évoluer, pour permettre qu'entre le patient et le médecin s'instaure une véritable relation de confiance grâce aux annuaires, à l'authentification des correspondants, au chiffrement des données pour protéger le secret et à la signature électronique. Toutes ces conditions techniques étant réunies, la sécurité sera assurée, mais on est loin du compte actuellement.
3. - La déontologie. Alors qu'Internet représente le moyen le plus moderne de communiquer dans le système d'information de santé, on ne peut que s'étonner de la facilité avec laquelle on peut lui appliquer les grands principes du code de déontologie médicale. Que ce soit à propos du secret, de la qualité de l'acte technique, des connaissances requises ou de l'obligation d'une bonne information du patient, tout est prévu dans le code de déontologie pour que puisse se faire une régulation de la partie de l'exercice médical qui se fera, désormais, sur le Net.
   

A cet égard, l'Ordre des Médecins mène depuis plusieurs mois une réflexion sur les conditions nécessaires au respect de la déontologie sur le Net. Cette réflexion a notamment abouti à l'élaboration de la charte Qualité et Déontologie des sites web, adoptée en avril 2000 par le Conseil National. Afin de donner plus d'ampleur à cette démarche de qualité, l'Ordre National des Médecins et le Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, en collaboration avec les principaux acteurs du monde la santé, ont mis en place le groupe de travail, Ethique et Transparence des sites santé, dont la vocation est de coordonner toutes les initiatives, nationales et internationales en la matière et, ainsi, de travailler à l'élaboration d'une Charte qui s'appliquerait à tous les sites santé.
Il est donc possible d'exercer la médecine sur le Net, mais de façon incomplète, sans que cela puisse remplacer le contact direct avec le patient, en complément des moyens actuels existants, et sans rejeter la dimension humaine de la médecine nécessaire à un bon exercice.
L'exercice de la médecine sur le Net est, pour l'instant, segmentaire et fragmenté, satisfaisant pour certaines composantes de l'exercice médical, mais sans prise en compte de la globalité de l'individu dont le médecin a la charge.
Il reste, enfin, un dernier problème qui nécessitera certainement des accords au niveau international, le Net n'ayant pas de frontières. Il conviendra de traiter avec les différents organismes représentants les médecins dans tous les pays intéressés afin de voir naître une déontologie médicale commune sur "la Toile". A l'heure actuelle, toutes sortes d'implications dans l'exercice médical peuvent nous venir de tous les pays du monde, depuis les conseils de charlatans jusqu'à des prescriptions de produits interdits sur notre territoire. Internet est avant tout international et l'application de règles déontologiques devra l'être également.

En résumé :

Internet est un moyen de médiation moderne incontournable dans la relation médecin/patient mais qui ne doit pas et ne peut pas se substituer à la globalité de la relation. Un encadrement de l'exercice médical en ligne est donc nécessaire concernant :

• Le respect de l'éthique et la qualité de l'exercice médical

L'information, le conseil et l'avis donnés par le médecin doivent être conformes à la déontologie. Le patient doit pouvoir identifier et authentifier le professionnel de santé. L'information, le conseil, l'avis et la prescription d'ordre personnalisé supposent toujours qu'il y ait eu un contact direct initial entre le patient et le médecin. Lorsqu'il s'agit d'un avis complémentaire, le médecin doit s'assurer qu'une consultation directe a bien eu lieu au préalable.

• La rémunération et la valorisation de l'acte médical

Le médecin promoteur unique d'un site qui respecte les principes déontologiques régissant l'exercice médical en ligne devra pouvoir percevoir des honoraires.

• L'indépendance du médecin

L'activité du médecin intervenant sur un site dont il n'est pas le promoteur unique doit faire l'objet d'un contrat soumis au conseil départemental, conformément à l'article L. 462 du code la santé publique.

• La participation à des études sur Internet

Le médecin qui participe à une étude se doit d'en respecter le cadre réglementaire. L'existence d'avantages en nature doit faire l'objet d'un avis formel du Conseil de l'Ordre des médecins

• La responsabilité professionnelle

Le médecin engage sa responsabilité dans tous les domaines ou ses compétences médicales sont sollicitées.

• La sécurité et la confidentialité des données de santé personnelles des patients

Afin de veiller au respect du secret médical et d'assurer la sécurité des données de santé de ses patients, le médecin peut faire appel à un prestataire de service, selon des modalités fixées contractuellement et dans le respect le plus stricte des obligations réglementaires et déontologiques en la matière.