Implants en remplacement du cristallin

Extraction du cristallin et implant

Le cristallin est une lentille de forte puissance qui permet au sujet jeune d'accommoder c'est à dire de faire le focus de manière continue de la vision de loin à la vision de près et de passer de l'une à l'autre sans gêne. A partir de 45 ans, on perd cette faculté d'accommodation et l'on devient presbyte. Si le cristallin n'est pas remplacé par un implant au moment de son extraction, le patient devra porter des lunettes aux verres correcteurs très épais et lourds, synonymes d'inconfort visuel, notamment sur la vision latérale et d'un effet esthétique pas très heureux.

La chirurgie de la cataracte représente le cas le plus fréquent d'extraction du cristallin avec son remplacement par un implant. Rappelons que la cataracte est l'opacification du cristallin. Elle se traduit par différents symptômes : baisse de la vision plus ou moins importante, éblouissements, inconfort visuel, sensation de lunettes sales…

Un problème réfractif, comme la presbytie, la myopie ou l'hypermétropie, chez un sujet de plus de 60 à 65 ans, peut également conduire à extraire le cristallin pour lui substituer un implant qui permettra non seulement de remplacer le cristallin opacifié mais aussi de se passer de correction optique, c'est-à-dire de lunettes.

Nouveaux types d'implants

Il existe différents implants qui ont chacun leurs indications et leurs caractéristiques mais qui ont tous en commun d'avoir vu ces dernières décennies, leur qualité nettement s'améliorer :

• Les implants classiques ou monofocaux corrigent une seule distance de vision, c'est-à-dire soit la vision de près soit la vision de loin. Ce qui signifie que si l'on corrige la vision de loin d'un patient, ce dernier devra continuer à porter des lunettes pour lire de près. C'est en concertation avec le patient que l'on décide quelle distance de vision privilégier. L'implant monofocal est le plus fréquemment utilisé, c'est celui que l'on pose dans 90% des cas actuellement. Il est pliable ce qui signifie que l'incision permettant de le positionner est d'environ 2mm.

• Les implants multifocaux corrigent plusieurs distances simultanément. Les résultats obtenus sont excellents si les indications sont bien posées. Les patients peuvent se passer de lunettes dans 90 % de leurs activités. Les halos lumineux perçus autour des phares de voitures, décrits par les patients comme les effets secondaires les plus fréquents et les plus gênants ont beaucoup diminué. Ce type d'implant ne se pose que si le bilan ophtalmologique est strictement normal. Tout le monde ne peut donc pas prétendre à la multifocalité. En outre, il nécessite un encadrement renforcé du patient, auquel il faudra bien expliquer ce qu'il peut attendre d'un tel implant, et de nombreux examens pré-opératoires sont nécessaires.

• Les implants toriques corrigent les défauts de vision en incluant l'astigmatisme. La pose de cet implant nécessite de nombreux examens et calculs qui définiront la puissance de l'astigmatisme ainsi que son axe. Puis une chirurgie de très haute précision permettra de positionner l'implant dans le bon axe. La pose des implants multifocaux et toriques nécessitent un bilan préopératoire plus complet et plus long et une intervention plus précise.

Intervention en ambulatoire

La règle pour ces interventions est l'ambulatoire, il n'y a donc pas d'hospitalisation sauf cas rares de personnes dépendantes et seules. Cette chirurgie se réalise sous anesthésie locale par collyre. Un anxiolytique peut être administré afin de décontracter le patient si besoin. Ce dernier sera attendu par l'équipe une heure et demi avant l'intervention afin d'être préparé et son oeil dilaté à l'aide de gouttes. L'intervention en elle-même dure entre 15 et 30 minutes selon le type d'implant. Le patient se verra ensuite proposer une collation avant de pouvoir rentrer chez lui.

A la suite de l'opération, le patient devra s'instiller des gouttes et sera revu par le chirurgien entre le 1er et le 5ème jour, puis un mois après pour une éventuelle prescription de verres correcteurs.

Lors de la pose d'implants multifocaux, il est préférable d'opérer les deux yeux dans un temps assez rapproché (15 jours environ), mais jamais le même jour pour des questions de sécurité et d'asepsie. Cependant, dans un futur proche, il est très probable que les deux yeux pourront être opérés simultanément, étant donné les conditions actuelles d'asepsie totale et le très faible risque d'infection.

Effets secondaires

Les effets secondaires à l'acte opératoire généralement cités sont une sensation de gêne, une impression de grain de sable dans l'œil due à l'incision. Cette gêne disparaît le plus souvent à la fin de la demi-journée qui suit l'intervention et au plus tard dans les 2 à 3 semaines. Mais il est nécessaire de prendre le temps de bien informer le patient et de préciser un certain nombre de points surtout en cas d'implantation multifocale:

• les mesures et les calculs pour le choix de l'implant peuvent prendre du temps et ne pas être aussi précis que souhaités,
• la perception de halo autour des phares peut rendre la conduite de nuit légèrement gênante,
• pour obtenir un résultat optimum, il faut que les deux yeux aient été opérés,
• il peut y avoir un petit temps de latence avant une récupération complète,
• il faut connaître la personnalité de son patient et ses activités pour privilégier la vision qui lui correspond le plus (de loin ou de près) afin qu'il ne soit pas déçu du résultat,
• enfin toujours rappeler au patient que même si les résultats sont excellents, ils n'égaleront jamais l'accommodation naturelle. Il faut donc accepter certains aléas pour un affranchissement à une correction lunettes.

Résultats

Les résultats sont excellents. En ce qui concerne la chirurgie de la cataracte, la récupération fonctionnelle est quasi immédiate et c'est une des seules interventions qui permet de restituer 100% de la fonction en quelques jours. La récupération est de 10/10 pour l'oeil opéré s'il n'y a pas d'autres anomalies ophtalmologiques. La dépendance à une correction par lunettes dépend du type d'implant posé. Pour les implants multifocaux il s'agit principalement d'une correction d'appoint ou de confort ; pour les implants toriques ce sera une correction généralement pour la lecture

Progrès

Les espoirs sont possibles grâce aux progrès incessants qui sont réalisés :
• augmentation de la profondeur de champs,
• suppression de la perte de sensibilité aux contrastes, des éblouissements, des halos… donc amélioration du confort visuel,
• le défi à venir et qui très bientôt sera relevé, consiste à améliorer la qualité de vision sans induire d'effets secondaires.

Assurance maladie et mutuelle

Lorsqu'il s'agit d'une cataracte, la prise en charge par la caisse d'assurance maladie est actuellement de 301€ par oeil. L'hospitalisation en ambulatoire est prise en charge à 100%. Le complément d'honoraires du chirurgien est généralement compris entre 300 et 700€ et sera pris en charge selon les modalités de la mutuelle du patient. L'implant monofocal est pris en charge à 100%. par la caisse d'assurance maladie. L'implant multifocal et/ou torique comporte un complément qui incombera au patient.