Traitement de la coiffe des rotateurs

Généralités et physiopathologie

La rupture de la coiffe des rotateurs (image 1) est la pathologie de l'épaule la plus fréquente de l'adulte de plus de 45 ans. Le tableau le plus typique est représenté par l'épaule douloureuse pure (souvent insomniante) avec conservation relative de la force musculaire. L'examen clinique (tests de coiffe) permet d'évoquer le diagnostic qui sera confirmé par l'arthro-scanner (image 2) ou l'IRM. L'évolution est lente et nécessite bien souvent après un traitement médical bien conduit, un traitement chirurgical qui consiste à réparer la coiffe rompue. Plus on intervient tôt sur une rupture de coiffe (lésion isolée de l'infra/supra-épineux) meilleurs sont les résultats. Les ruptures massives, souvent irréparables, ne peuvent bénéficier que d'un traitement palliatif.

Quand suspecter une lésion de la coiffe des rotateurs?

La lésions de la coiffe des rotateurs peut se présenter sous 2 formes:
Une forme aiguë faisant suite à un traumatisme (chute, faux mouvement...)dans laquelle la douleur est brutale s'accompagnant d'un œdème et parfois d'une ecchymose. Le bilan de première intention réalisé par un spécialiste (rhumatologue ou orthopédiste est un examen clinique avec prescription d'une échographie associée à des radiographies de l'épaule.
Une forme chronique faisant suite à des microtraumatismes répétés liés au travail ou à des activités de loisirs régulières, dans laquelle la douleurs est progressive s'accentuant au fil des mois. Laisser trainer ce genre de lésions peut engendrer l'apparition ou l'aggravation d'une rupture de la coiffe des rotateurs.

Traitement

Il est fondamental de différencier une tendinite de la coiffe des rotateurs dans laquelle il existe uniquement une inflammation tendineuse, d'une rupture de la coiffe des rotateurs.

Tendinite de la coiffe des rotateurs
La tendinite de la coiffe des rotateurs se manifeste soit de façon aigue suite à un traumatisme soit suite à des gestes répétés. Le bilan de 1ere intention comprend des radiographies et une échographie. Son traitement doit être rapide afin d'éviter une évolution chronique. Il repose sur l'utilisation de traitement anti-inflamatoire en cure courte associée à une rééducation spécialisée (image 3). En cas d'échec une infiltration de corticoïde peut être utile. Son évolution sur plus de 3 mois sans amélioration doit faire consulter afin de rechercher un facteur favorisant ou une pathologie associée répondant à un traitement spécialisé arthroscopique. A ce stade l'examen de choix est l'arthroscanner (image 2). L'évolution mal traitée peut se faire vers une rupture de la coiffe des rotateurs.

Rupture de la coiffe des rotateurs
Au stade de rupture aucun traitement médical ne peut permettre une cicatrisation tendineuse. L'évolution se fait de façon inéluctable vers un élargissement de la rupture et sa rétraction. Apres de nombreuses années cette rupture massive de la coiffe des rotateurs peut évoluer vers une épaule pseudo-paralytique ou une arthrose gléno-humérale.
Une réparation de la coiffe des rotateur doit donc toujours être proposée hormis chez des patients très âgés (>80 ans). Cette réparation se fait sous arthroscopie permettant grâce à des ancres intra-osseuses une réinsertion tendineuse (image 4).
Les suites post opératoire comportent une immobilisation de 30 jours coude au corps associée à une rééducation précoce par un kinésithérapeute spécialisé.